臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)培養(yǎng)模式的問題論文

　　【摘要】國家及軍隊加大研究生教育結(jié)構(gòu)調(diào)整，大力發(fā)展專業(yè)學(xué)位研究生教育。本校自1998年開展該類型研究生教育以來，已培養(yǎng)出大批質(zhì)量較高的臨床應(yīng)用型人才，但仍然存在若干問題。本文擬通過介紹長海醫(yī)院神經(jīng)外科的臨床帶教試點(diǎn)工作，探討解決臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中面臨的困難和問題，探索推進(jìn)“醫(yī)教協(xié)同”的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革。

　　1998年，為完善我國醫(yī)學(xué)學(xué)位制度，加速培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，國家開始設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位，研究生學(xué)位類型由單一學(xué)術(shù)學(xué)位變?yōu)閷W(xué)術(shù)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位兩種類型。之后，國家、軍隊為大力發(fā)展專業(yè)學(xué)位教育，先后采取一系列舉措，調(diào)整專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)自主權(quán)，增加專業(yè)學(xué)位學(xué)科類別設(shè)置，增加專業(yè)學(xué)位研究生招生數(shù)量，尤其是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位，已經(jīng)占臨床醫(yī)學(xué)招生總數(shù)的50%以上，推動整個研究生教育的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，逐步成為培養(yǎng)高層次應(yīng)用型專門人才的主要途徑。2011年，國家批準(zhǔn)上海市5所高校，率先試點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合工作，探索“四證合一”研究生培養(yǎng)模式。在此基礎(chǔ)上，國家下發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，并于2015年向全國推開臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)新的模式，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育步人新的階段。

　　1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育存在的問題

　　為順應(yīng)國家學(xué)位與研究生教育的重要變革，本校做為第一批試點(diǎn)單位于1998年開始招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，并進(jìn)行大膽實踐探索。1998年來共招生該類型研究生7540人，占臨床醫(yī)學(xué)研究生招生人數(shù)65.89%，為國家軍隊培養(yǎng)出大批臨床應(yīng)用型人才，總體培養(yǎng)質(zhì)量較高，但對照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)要求，仍然存在以下5個方面問題。

　　1.1 教學(xué)理念沒有轉(zhuǎn)變  臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)以臨床實踐能力為主的臨床醫(yī)師，而在十幾年的研究生培養(yǎng)實踐中，臨床科室普遍存在專業(yè)學(xué)位研究生與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生“同質(zhì)化”培養(yǎng)的問題，專業(yè)學(xué)位研究生未能結(jié)合臨床問題開展臨床科研，而是進(jìn)人實驗室開展基礎(chǔ)研究，發(fā)表高分值SCI論文也成為衡量臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，“學(xué)術(shù)化”培養(yǎng)傾向比較突出。

　　1.2 組織管理相對弱化  臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)后難以安排固定的帶教和指導(dǎo)老師，帶教老師的責(zé)任心不強(qiáng)。臨床科室沒有嚴(yán)格按照培養(yǎng)方案帶教培訓(xùn)，科室領(lǐng)導(dǎo)對研究生在輪轉(zhuǎn)期間需要學(xué)習(xí)的病種和例數(shù)要求、臨床操作技術(shù)要求不清楚。臨床專業(yè)學(xué)位研究生對輪轉(zhuǎn)目的不明確。研究生進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室后相對固定在某一亞學(xué)科，沒有進(jìn)行亞學(xué)科或組間輪轉(zhuǎn)及門急診統(tǒng)一學(xué)習(xí)，“用重于教”的現(xiàn)象比較突出。

　　1.3 各項制度執(zhí)行不嚴(yán)  臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)具有研究生和住院醫(yī)師雙重身份，導(dǎo)師對于在其他科室輪轉(zhuǎn)的研究生沒有嚴(yán)格落實定期課題匯報、讀書報告會等制度；科室領(lǐng)導(dǎo)對于在本科室輪轉(zhuǎn)的研究生沒有較好的開展專業(yè)課授課、教學(xué)查房、交班、疑難及死亡病例討論等基本醫(yī)療和教學(xué)制度；“散養(yǎng)現(xiàn)象”比較明顯。

　　1.4 教學(xué)方法較為陳舊  隨著醫(yī)學(xué)模式的變革，新的醫(yī)療診斷和治療技術(shù)也得到快速發(fā)展，除了傳統(tǒng)的“面對面”課堂經(jīng)典理論授課外，專業(yè)課等教學(xué)缺少案例式教學(xué)等新的教學(xué)方法；信息技術(shù)的發(fā)展使得臨床診治技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)實時可視，以及模擬化教學(xué)，這些新技術(shù)、新手段沒有及時地體現(xiàn)和運(yùn)用到臨床教學(xué)中，新的教學(xué)方法應(yīng)用比較滯后。

　　1.5 培訓(xùn)考核不夠健全  臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床實踐能力考核中出科考核、年度考核把關(guān)不夠嚴(yán)格，考核過程欠規(guī)范，“走過場”、“統(tǒng)一過”現(xiàn)象比較明顯，研究生對于培訓(xùn)過程始終處于被動地位，沒有主動參與評價考核過程。

　　2.對策

　　為積極探索本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革，學(xué)校選取長海醫(yī)院神經(jīng)外科做為示范單位，針對研究生教育開展大量富有成效的工作，并已形成較為獨(dú)特的教學(xué)經(jīng)驗。

　　2.1 教學(xué)理念貫穿始終  遵循“教、醫(yī)、研”原則，真正把教學(xué)工作當(dāng)成附屬醫(yī)院的中心工作。所有臨床工作的疑難問題和科學(xué)研究的創(chuàng)新進(jìn)展都可做為臨床教學(xué)的基本內(nèi)容，教書育人既是教授和導(dǎo)師的根本職責(zé)，也是臨床科室每個帶教老師應(yīng)該樹立的全程教育理念。即：人人是教員、處處是課堂、時時在教學(xué)。

　　2.2 組織管理嚴(yán)密規(guī)范  嚴(yán)格落實臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方案，明確區(qū)分專業(yè)學(xué)位與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)計劃和內(nèi)容。為研究生指定帶教老師，明確帶教老師職責(zé)，嚴(yán)格按照培養(yǎng)方案帶教病種病例和基本臨床技能，實行亞學(xué)科和組間輪轉(zhuǎn)以及門急診實習(xí)帶教。按照住院醫(yī)師要求進(jìn)行“教用一致”培養(yǎng)。為達(dá)到既定的培養(yǎng)目標(biāo)，嚴(yán)格制定教學(xué)組織形式，規(guī)定固定時間、地點(diǎn)和參加人員定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

　　2.3 規(guī)章制度落實嚴(yán)格  立足“醫(yī)教協(xié)同的指導(dǎo)思想，結(jié)合培養(yǎng)方案，針對不同類型研究生，制定落實一系列教學(xué)培養(yǎng)制度。

　　本科室研究生管理制度開展學(xué)術(shù)沙龍活動，每月安排半天時間召集本科室研究生學(xué)習(xí)最新文獻(xiàn)知識；定期布置文獻(xiàn)閱讀、病歷討論等任務(wù)，讓本科室研究生帶著問題任務(wù)輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)期間繼續(xù)保持本專業(yè)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；定期開展專業(yè)課學(xué)習(xí)，每周四上午講授“三基”知識技能以及介紹學(xué)科發(fā)展前沿。

　　輪轉(zhuǎn)研究生管理制度制定“大交班”制度，除常規(guī)夜班交班外，還需討論當(dāng)日手術(shù)方案以及術(shù)后患者并發(fā)癥分析；手術(shù)患者特殊交班要求住院醫(yī)師用幻燈片形式匯報病史、輔助檢查、術(shù)中術(shù)后表現(xiàn)以及手術(shù)錄像剪輯并進(jìn)行現(xiàn)場答疑；規(guī)范教學(xué)查房，帶教老師選取典型病例開展床旁教學(xué)；定期開展病歷討論，每周四晚上要求研究生用英語匯報病史并討論近期死亡病例、疑難病例和下周要手術(shù)的病例。

　　2.4 教學(xué)方法與時俱進(jìn)  在傳承經(jīng)典專業(yè)理論授課的基礎(chǔ)上，積極采用案例式教學(xué)方法增強(qiáng)教學(xué)效果；面向所有研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生，每月開展一次DSA手術(shù)直播視頻培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員可在外場向手術(shù)醫(yī)師提問，由術(shù)者或其他教授現(xiàn)場進(jìn)行解答，借助現(xiàn)代化信息技術(shù)開展現(xiàn)場教學(xué)，促進(jìn)新技術(shù)在臨床帶教中的運(yùn)用。

　　2.5 考評體系注重成效  嚴(yán)格把關(guān)臨床實踐出科、年度考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，探索以學(xué)生滿意度測評為指標(biāo)的考評機(jī)制，并以此改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和方法，檢驗臨床教學(xué)效果。

　　3. 啟示

　　只有思想理念上高度重視、組織管理上嚴(yán)密規(guī)范、規(guī)章制度上落實嚴(yán)格、教學(xué)方法上與時俱進(jìn)、考評體系上注重實效，才能切實推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式改革工作。

　　3.1 醫(yī)疔與教學(xué)協(xié)同  根據(jù)醫(yī)學(xué)教育和人才成長規(guī)律，合格的臨床醫(yī)師培養(yǎng)必須經(jīng)過嚴(yán)格的院校教育和規(guī)范的畢業(yè)后教育。其中院校教育側(cè)重掌握基礎(chǔ)知識和技能，畢業(yè)后教育分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個階段，著重訓(xùn)練臨床實踐能力。2015年始，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生既是在校學(xué)生又是住院醫(yī)師，具有“雙重身份”，其臨床實踐訓(xùn)練與參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師要求一致，目標(biāo)為培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范處理本專業(yè)常見病、多發(fā)病的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師。據(jù)此，所有臨床醫(yī)學(xué)教育工作者必須順應(yīng)時代要求，盡快調(diào)整思路，轉(zhuǎn)變原有“集中上大課”的教學(xué)方式，老師“邊做邊教”，學(xué)生“邊做邊學(xué)”，將教學(xué)內(nèi)容融入日常臨床實踐中去，形成醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合、臨床能力與人文溝通相結(jié)合、專業(yè)素質(zhì)與醫(yī)德素養(yǎng)相結(jié)合的教學(xué)培養(yǎng)內(nèi)容和方式。

　　3.2 規(guī)范與特色并舉  按照國家相關(guān)規(guī)定，參照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求》，本校針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生制定33個月規(guī)范化培訓(xùn)計劃，擬通過系統(tǒng)臨床培訓(xùn)，加強(qiáng)住院醫(yī)師實訓(xùn)與臨床技能培養(yǎng)，促使醫(yī)學(xué)研究生盡快向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合示范科室的實踐經(jīng)驗，鼓勵各培養(yǎng)單位根據(jù)本科室學(xué)科特色和診療水平，適當(dāng)制定專科培訓(xùn)計劃，開展�？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，幫助研究生在熟練掌握臨床常見病、多發(fā)病診療方法的基礎(chǔ)上，了解部分�？萍膊∽罹咛厣�的診斷方法和臨床技能，有助于開闊視野、拓展研究生臨床思維，并為學(xué)校下一步探索畢業(yè)后教育第二階段的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。

　　3.3 傳承與創(chuàng)新并重  醫(yī)學(xué)教育是一門實踐科學(xué)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)，需要不斷傳承優(yōu)良的教學(xué)理念和寶貴的教學(xué)經(jīng)驗。研究生在大量的臨床實踐程中，跟隨導(dǎo)師的言傳聲教，逐步形成規(guī)范的臨床診療思維，培養(yǎng)醫(yī)患雙向有效溝通、關(guān)愛患者、尊重生命的職業(yè)操守，是本校長期以來一直秉承的優(yōu)良傳統(tǒng)。利用信息化技術(shù)加強(qiáng)實訓(xùn)和模擬訓(xùn)練，開展“以問題為基礎(chǔ)，以案例為基礎(chǔ)”的臨床床邊教學(xué)，也是提高研究生臨床技能水平的有益補(bǔ)充。借助多種多媒體技術(shù)，從軟件和硬件兩個方面拓展研究生的學(xué)習(xí)訓(xùn)練空間，多層次、特別是在較高層次的科研活動中激發(fā)其創(chuàng)新思維，使研究生教學(xué)從過去傳統(tǒng)的“知識灌輸型”向當(dāng)前的“知識探索型、能力發(fā)展型”過渡，有助于提高其科研創(chuàng)新能力。

　　3.4 示范和帶動結(jié)合  不同培養(yǎng)單位由于在帶教師資、教學(xué)理念、教學(xué)管理、診療技術(shù)水平等方面存在一定差異性，甚至對于統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力上也存在一定差異性，因此，人才培養(yǎng)質(zhì)量呈現(xiàn)出一定程度的“非均質(zhì)”性，而質(zhì)量差異必將影響到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的最終效果。示范帶動是解決質(zhì)量差異的有效方法。基于以上現(xiàn)狀，示范單位要積極推廣實踐經(jīng)驗，帶動欠規(guī)范科室開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，本著“互為優(yōu)先、相互促進(jìn)”原則，通過教學(xué)演示、示范觀摩、研討學(xué)習(xí)等方式，將本科室已經(jīng)建立的培養(yǎng)規(guī)范，提供其他培養(yǎng)單位參考借鑒，切實解決醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式中人才培養(yǎng)質(zhì)量差異的難點(diǎn)問題。

　　“醫(yī)教協(xié)同”推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位模式改革工作已經(jīng)在我國全面展開，此項工作在與國際接軌的同時，各項具體措施還需完善。讓醫(yī)學(xué)教育回歸本質(zhì)，培養(yǎng)具有較高職業(yè)素養(yǎng)、會看病、能看病的合格醫(yī)師，逐步形成院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三者有機(jī)銜接的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化中國臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系，是每個醫(yī)學(xué)教育工作者責(zé)無旁貸的責(zé)任。

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