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急性膽源性胰腺炎的診斷及外科治療
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【摘要】 目的探討急性膽源性胰腺炎的診斷和外科處理方式。方法對(duì)1999年9月—2011年9月收治的急性膽源性胰腺炎254例進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果引起急性膽源性胰腺炎的膽系疾病有:膽囊和膽總管下端多發(fā)結(jié)石、膽胰合流異常、Oddi氏括約肌炎性狹窄等; Bus、CT等影像學(xué)對(duì)膽源性胰腺炎的診斷有決定性幫助;外科干預(yù)以簡(jiǎn)單有效的早期膽道或胰腺引流為主。結(jié)論膽道梗阻引起胰液排出障礙是急性膽源性胰腺炎的重要原因;影像學(xué)檢查是診斷和確定該病治療原則的主要根據(jù);膽源性胰腺炎的有效方法是膽囊切除和(或)膽總管切開(kāi)引流術(shù)、胰腺減壓引流術(shù)。
【關(guān)鍵詞】 膽源性;胰腺炎;診斷;外科治療
急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis，AGP)是急性胰腺炎的最常見(jiàn)一種，外科干預(yù)治療已經(jīng)成為共識(shí)，有關(guān)膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)和外科處理方式尚無(wú)定式。本文通過(guò)分析254例急性膽源性胰腺炎外科治療資料，對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)和合理的治療方式做以探討。
1臨床資料
本組共收集大連市金州新區(qū)醫(yī)院1999年9月—2011年9月間收治的急性胰腺炎254例，其中男172例，女82例，男女比例為2.09：1;年齡25～81歲，平均53歲。臨床表現(xiàn)：腹痛254例(100%)，黃疸51例(20.1%)，有急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的病史191例。輔助檢查：血清淀粉酶升高203例，膽紅素升高124例，合并腹水87例，其中88例行腹腔穿刺，腹水淀粉酶均升高。 影像資料：本組病例行B超檢查254例(100%)，212例發(fā)現(xiàn)有膽管和(或)膽囊有炎癥性或結(jié)石性病變(83.5%);7例肝損傷、膽總管囊腫手術(shù)后改變;34例發(fā)現(xiàn)胰腺和(或)胰管改變：胰腺增大或胰管擴(kuò)張;12例發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫。206例行CT檢查有膽囊、膽道結(jié)石198例(96.1%);有胰腺增大、鈣化、囊腫或胰管擴(kuò)張52例(25.2%)。MRI檢查23例(11.2%)，均顯示膽道或胰腺病變。本組病例膽源性胰腺炎254例，其中膽囊結(jié)石192例(75.6%)、同時(shí)伴有膽總管結(jié)石142例(55.9%)、急性膽囊炎254例(100%)、有慢性膽囊炎史172例(67.7%)。
2結(jié)果
254例病人中，非手術(shù)治療135例，其中單純性胰腺炎97例，壞死性胰腺炎38例。手術(shù)治療119例，單純性胰腺炎71例，壞死性胰腺炎48例。采取術(shù)式為單純膽囊切除術(shù)38例，膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)56例，膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石、T管引流+胰上下緣切開(kāi)引流、壞死組織清除25例。隨訪時(shí)間2個(gè)月~5年，平均33個(gè)月。術(shù)后32例獲得隨訪，其中19例為單純膽囊切除術(shù)病人，11例為膽囊切除+膽總管探查術(shù)病人為2例膽總管探查引流術(shù)后患者胰腺炎復(fù)發(fā)，經(jīng)ERCP造影證實(shí)為十二指腸括約肌狹窄，行乳頭切開(kāi)術(shù)后治愈。3例病人明確為膽道梗阻，因病人拒絕手術(shù)治療復(fù)發(fā)，其余病人未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
3討論
3.1病因 膽道疾病特別膽道結(jié)石是急性胰腺炎的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)告約30%～80%為膽囊炎、膽石癥所引起。共同通路機(jī)械性或功能性梗阻導(dǎo)致感染膽汁反流入胰管，使膽液與胰液反流使胰管內(nèi)壓升高，多發(fā)性、微小或泥沙樣結(jié)石容易造成壺腹部堵塞或造成十二指腸乳頭括約肌水腫、痙攣成為急性胰腺炎發(fā)病的重要因素，這種由于膽道系統(tǒng)疾病引起的胰腺炎作為一種特殊類型，臨床上稱之為膽源性胰腺炎。本組病例占同期入院胰腺炎病人的比例為75%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，其中膽囊結(jié)石占63.9%，同時(shí)伴有膽管結(jié)石占47.8%,膽囊炎占75%。
3.2診斷方法影像檢查對(duì)急性膽源性胰腺炎的診斷具有重要意義，影像檢查結(jié)果可以為確定手術(shù)方案提供客觀依據(jù)。本組資料中CT檢查絕大多數(shù)都有胰腺或胰管以及膽道系統(tǒng)相應(yīng)的改變，診斷一般并不困難。因而建議對(duì)急性膽源性胰腺炎的患者常規(guī)采用BUS、CT、MRI檢查。
3.3治療急性胰腺炎患者的治療是保守還是手術(shù)取決于其疾病的嚴(yán)重程度，大部分膽源性胰腺炎為輕型胰腺炎，經(jīng)過(guò)保守治療就可迅速痊愈。還有25%的膽源性胰腺炎為重癥胰腺炎，病死率明顯升高，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。有關(guān)急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論，須采取“個(gè)體化”治療，即根據(jù)每個(gè)病人的不同情況選擇不同的治療方案[1，2]。如患者不存在膽道梗阻，生命體征平穩(wěn)，主張先保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胰腺分泌、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。如治療過(guò)程中患者病情不斷加重，表現(xiàn)為重癥胰腺炎，出現(xiàn)體溫高于38℃，伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者，或腹腔穿刺液中發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。此外患者在疾病后期出現(xiàn)胰周膿腫或胰腺假性囊腫，有時(shí)也需要手術(shù)治療。如患者存在膽道梗阻并引起急性胰腺炎，主張積極外科干預(yù)。手術(shù)目的是去除膽石病因，解除梗阻，有利于胰腺炎的病變恢復(fù)。本組病例有56 例施行手術(shù)治療，其中大部分病人手術(shù)是在入院后2周左右，合并胰周膿腫的，在生命體征平穩(wěn)后行膿腫引流，胰腺假性囊腫形成在3個(gè)月后手術(shù)。 急性膽源性胰腺炎的手術(shù)原則是力求簡(jiǎn)單有效解除膽道病因、減少胰腺炎的復(fù)發(fā)，不主張進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。主要有以下幾種手術(shù)可供選擇：(1)膽囊切除或(和)膽總管切開(kāi)取石術(shù)：膽囊切除或(和)膽總管切開(kāi)取石已成為膽石性胰腺炎的有效治療方法。它可以有效地達(dá)到引流胰膽管，減輕胰膽管內(nèi)高壓的目的，可使胰腺的炎癥得到控制，手術(shù)較簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少且療效滿意。本組行膽囊切除和(或)膽總管切開(kāi)引流44例、隨診期內(nèi)無(wú)1例復(fù)發(fā)。(2)胰腺減壓引流術(shù):對(duì)于胰腺腫脹明顯者，通過(guò)該術(shù)式引流可減輕胰腺的張力，有助于改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開(kāi)后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害、滲出及壞死，防止感染，必要時(shí)可進(jìn)行持續(xù)置雙套管腹腔灌洗。(3)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)：具有簡(jiǎn)單快捷的特點(diǎn)，Kaw等報(bào)告膽源性胰腺炎病人經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)加內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)治療后，胰腺炎復(fù)發(fā)罕見(jiàn)，可以作為病情較重的膽源性胰腺炎患者的初步治療方法，可以減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3];也有研究者認(rèn)為對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者可以單獨(dú)施行胰膽管造影術(shù)加內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)取代膽囊切除術(shù)治療膽石性胰腺炎，預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā);更有美國(guó)學(xué)者對(duì)4項(xiàng)有關(guān)急性膽源性胰腺炎的前瞻性研究進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)得出對(duì)所有膽源性胰腺炎患者，特別是重癥患者，均可進(jìn)行早期內(nèi)鏡干預(yù)治療的結(jié)論[4]。 因此,急性膽源性胰腺炎宜通過(guò)BUS、CT等影像學(xué)確診梗阻原因和部位，早期選擇簡(jiǎn)單、有效的外科方式干預(yù)，提高治愈率，減少合并癥。
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