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重癥急性胰腺炎的診斷與治療
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【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)更為合理的診治方法。方法 回顧64例重癥胰腺炎的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析SAP診治的臨床效果。結(jié)果 本組非手術(shù)治療38例，死亡4例，手術(shù)治療26例，死亡3例，總病死率10.94%。結(jié)論 SAP的非手術(shù)治療有了顯著的進(jìn)步，需要外科治療的病例在逐漸減少，但應(yīng)視患者臨床特點(diǎn)制定治療對(duì)策，不可一味追求非手術(shù)治療或手術(shù)治療。
【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;診斷;治療
2003年3月至2009年3月我科共收治SAP患者64例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其治療進(jìn)行分析，探討其更為合理的治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 64例患者臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，伴局限性或彌漫性腹膜炎，經(jīng)血、尿淀粉酶、B超、CT檢查證實(shí)，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男38例，女26例，年齡18~75歲，平均44.3歲。發(fā)病原因：膽道疾病21例，暴飲暴食29例，高脂血癥9例，原因不明5例。
1.2 治療方法 非手術(shù)治療主要包括以下方法：①重癥監(jiān)護(hù);②禁食、胃腸減壓;③抗休克、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④應(yīng)用有效抗生素;⑤抑制胃酸和胰液分泌;⑥改善胰腺微循環(huán);⑦適時(shí)應(yīng)用激素;⑧動(dòng)態(tài)血清學(xué)及物理診斷學(xué)監(jiān)測;⑨加強(qiáng)重要器官功能監(jiān)測等。手術(shù)治療方法主要采取壞死組織清創(chuàng)、灌洗引流， 膽囊切除、膽道“T”管引流或膽囊造瘺置管引流，胃、空腸造瘺，網(wǎng)膜囊造袋等。
2 結(jié)果
本組非手術(shù)治療38例，死亡4例，手術(shù)治療26例，死亡3例，總病死率10.94%，主要死因?yàn)榧毙员┌l(fā)性胰腺炎(FAP)、胰腺壞死繼發(fā)感染導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭等。隨訪1~3年，并發(fā)假性胰腺囊腫4例，其余無相關(guān)并發(fā)癥。
3 討論
3.1 重癥急性胰腺炎(SAP)預(yù)后兇險(xiǎn)，病情發(fā)展迅速，可迅速出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭、代謝性酸中毒等，病死率高達(dá)20%~30%，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[2]。對(duì)SAP的診斷，除常規(guī)血、尿淀粉酶檢測外，更要依靠B超、CT等影像學(xué)檢查。一般認(rèn)為以下表現(xiàn)有助于SAP的早期診斷：胰腺不同程度的腫大，邊界不清，密度不勻，有低密度的壞死灶等。上世紀(jì)80年代以前人們單純依靠早期的擴(kuò)大手術(shù)范圍治療SAP，效果并不理想。80年代后期逐漸認(rèn)識(shí)到過大的手術(shù)并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3]，從而規(guī)范了SAP治療，明確了手術(shù)適應(yīng)證，使絕大部分SAP病例可經(jīng)積極的非手術(shù)治療而治愈，降低了SAP的總體病死率。
3.2 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療應(yīng)貫穿SAP整個(gè)治療過程，既可以單獨(dú)應(yīng)用，又可以作為手術(shù)前后的基礎(chǔ)治療，常用的方法如下。
3.2.1 禁食，胃腸減壓既可解除腸內(nèi)積氣積液，緩解嘔吐、腹脹、腹痛癥狀，又可避免胃酸和食物刺激十二指腸分泌腸液，從而降低酶對(duì)胰腺的自溶作用，促進(jìn)受損的胰腺組織修復(fù)。
3.2.2 抗休克，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡SAP患者循環(huán)血容量損失可達(dá)1/3，而能量消耗卻大于正常人的20%~30%[4]。因此，快速擴(kuò)容，積極抗休克治療，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，有利于機(jī)體正常能量的需要，有助于機(jī)體損傷的修復(fù)。
3.2.3 解痙止痛 SAP的疼痛刺激導(dǎo)致呼吸加快、肺通氣量減少，阻礙肺功能并增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，還可引起或加重休克，導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。我們常用阿托品、654-2與地美露異丙嗪合并肌內(nèi)注射，效果滿意。
3.2.4 抑制胃酸和胰腺分泌 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑以減少胃酸對(duì)胰腺分泌的刺激，盡早使用生長抑制14肽施他寧和8肽奧曲肽。
3.2.5 聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素 眾多臨床資料表明以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導(dǎo)致SAP死亡的最主要原因[5]。因此，SAP患者一經(jīng)確診，即應(yīng)預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用抗生素，一般可用碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑、替硝唑及奎諾酮類等，這些藥物可在胰腺中形成有效治療濃度，有效抑制引起胰腺感染的常見病原菌。
3.2.6 激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素在SAP患者治療中短期大劑量應(yīng)用可以改善中毒癥狀、緩解呼吸困難，減輕心臟損害等，但必須與抗生素合并使用，以免感染擴(kuò)散。
3.2.7 血液凈化治療 血液凈化能改善SAP患者單核細(xì)胞功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)定，清除促炎因子，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止MODS。
3.2.8 中醫(yī)中藥 山莨菪堿、中藥丹參等具有擴(kuò)張收縮的微血管，改善微循環(huán)，加速血流量，提高胰腺血液的灌注，抗血小板凝集和抑制血栓素的產(chǎn)生等作用。
3.2.9 內(nèi)鏡治療 一般認(rèn)為采用十二指腸鏡行Oddi括約肌切開取石或行鼻膽管引流，可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄，減少膽汁返流，對(duì)膽源性胰腺炎非常有效。也有學(xué)者[6]認(rèn)為膽系結(jié)石外其他原因引起的乳頭炎癥水腫、Oddi括約肌痙攣也導(dǎo)致膽汁逆流入胰管，因此，非膽源性SAP亦主張積極進(jìn)行Oddi括約肌切開和鼻膽管引流術(shù)治療。
3.3 手術(shù)治療 主要有以下方法：
3.3.1 經(jīng)皮穿刺置管引流 對(duì)于有大量胰性腹水，胰外器官損害明顯者，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性滲液，減少毒素吸收和并發(fā)癥，療效肯定。
3.3.2 腹腔鏡治療 SAP早期可行腹腔鏡減壓、引流、灌洗，后期對(duì)膽源性SAP可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
3.3.3 剖腹手術(shù)
3.3.3.1 手術(shù)指征 ①診斷不明，懷疑或不除外其他急腹癥;②大量血性腹水伴彌漫性腹膜炎;③膽道梗阻引起的SAP;④早期發(fā)生胰外器官功能障礙;⑤合并胃腸穿孔;⑥經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍加重，B超、CT等顯示胰外浸潤范圍不斷擴(kuò)大。
3.3.3.2 手術(shù)原則①盡量保存有活力的胰腺組織;②既要清除胰腺和胰外壞死組織，又要減少術(shù)中和術(shù)后出血;③保證術(shù)后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。
3.3.3.3 手術(shù)方式 SAP剖腹手術(shù)方法有多種，其目的是稀釋引流出有害的胰性液體，清除胰腺及周圍壞死組織和感染病灶，常用的手術(shù)方式有以下幾種：①壞死組織清創(chuàng)、灌洗引流術(shù) 術(shù)中充分暴露胰腺，清除壞死胰腺組織，清理胰腺周圍及腹膜后間隙，在清創(chuàng)區(qū)和可能再發(fā)生壞死的區(qū)域留置多根雙套管作術(shù)后持續(xù)灌洗引流，保持引流管通暢;②胃、空腸造瘺術(shù) 如腸功能恢復(fù)，可行胃、空腸造瘺，利于改善患者營養(yǎng);③膽囊切除，膽總管引流或膽囊造瘺置管引流 適用于膽源性胰腺炎;④網(wǎng)膜囊形開放術(shù)、網(wǎng)膜囊造袋術(shù) 目的是術(shù)后便于引流探查及去除壞死組織，降低再次手術(shù)率，但由于術(shù)后腹腔臟器受炎癥影響，未能使網(wǎng)膜囊真正成為袋狀間隙，且有腹腔內(nèi)容物脫出腹腔和術(shù)后巨大切口疝的危險(xiǎn)，故此法較少使用。
總之，SAP病情演變快，個(gè)體差異大，隨著各種治療技術(shù)的發(fā)展，非手術(shù)治療有了顯著進(jìn)步，需要手術(shù)治療的病例在逐漸減少，應(yīng)視患者臨床特點(diǎn)具體分析，制定科學(xué)合理的治療方案，不可一味追求非手術(shù)治療或手術(shù)治療。
參考文獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案.中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：110-111.
[2] 孫備，姜紅池，許軍.重癥胰腺炎手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn).中華肝膽外科雜志，2001，9(9)：536-539.
[3] 孫家邦，朱斌. 急性胰腺炎手術(shù)治療的若干問題. 中華肝膽外科雜志，2006，5(12)：295-297.
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