- 相關(guān)推薦
高容量血液濾過在重癥急性胰腺炎治療的應(yīng)用
重癥急性胰腺炎又稱出血壞死性胰腺炎，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重急腹癥，具有危害性大和復(fù)雜多變的特點(diǎn)。
高容量血液濾過在重癥急性胰腺炎治療的應(yīng)用【1】
【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;血液濾過
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)又稱出血壞死性胰腺炎，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重急腹癥，具有危害性大和復(fù)雜多變的特點(diǎn)。
長(zhǎng)期以來，許多學(xué)者都在不斷探索新的、有效的治療方法。
由于血液凈化在免疫調(diào)控、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的治療和器官功能支持等多方面有著令人矚目的效果，因而被引入SAP的治療。
1998年我國(guó)開始采用血液濾過的方法治療SAP[1]，目前已有較多單位對(duì)血液濾過治療SAP的療效進(jìn)行了研究。
本文就高容量血液濾過(high-volume hemofiltration，HVHF)技術(shù)在SAP治療中的應(yīng)用綜述如下。
1SAP的發(fā)病機(jī)制
SAP是胰腺自身消化啟動(dòng)的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)性疾病,炎癥細(xì)胞被激活并釋放大量細(xì)胞因子,在并發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染、內(nèi)毒素血癥加劇時(shí),已處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)會(huì)發(fā)生更加劇烈的反應(yīng),導(dǎo)致炎癥失控、免疫異常，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),繼而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。
MODS是導(dǎo)致SAP死亡的主要原因，早期病死率高達(dá)22.7%[2]。
2HVHF治療SAP的機(jī)制
2.1HVHF的定義HVHF是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式，即每日完成超濾量為100～144 L。
為完成該治療劑量，需要選用高通透性、生物相容性好、吸附能力強(qiáng)的血液濾過器，面積一般為1.8～2.2 m2，血管通路的血流量應(yīng)達(dá)到250～300 ml/min。
通常有2種治療方式，一種方式是將超濾率定為6 L/h，連續(xù)治療24 h，超濾量達(dá)到144 L/d;另一種方式是將日間超濾率定為6～9 L/h，連續(xù)治療12 h，或者將夜間超濾率定為2～3 L/h，和日間的超濾量累計(jì)，總量達(dá)到100 L/d以上[3]。
所謂高容量是相對(duì)于常規(guī)量的血液濾過而言的，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為置換量超過3 L/h即可認(rèn)定為高容量[4] ;也有學(xué)者認(rèn)為置換量>2 L/h的血液濾過即為HVHF，而置換量≤2 L/h則為CVVH[5];另有專家認(rèn)為HVHF置換量為4～6 L/h,而CVVH則為2 L/h[6]。
可以說HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量,但在部分文獻(xiàn)中采用高置換量治療仍稱為CVVH。
2.2HVHF的治療機(jī)制HVHF具有強(qiáng)大的對(duì)流、吸附作用。
研究認(rèn)為，HVHF用于治療SAP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除體內(nèi)過多的液體，持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;采用高置換量、高通量、大面積、生物兼容性好的濾膜，能有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng);通過體溫調(diào)節(jié)，可降低體溫，使代謝率降低，氧耗減少，為營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)造了條件[7]。
3HVHF治療的指征、時(shí)機(jī)選擇
3.1治療指征李維勤等[8]認(rèn)為SAP早期床旁HVHF的指征是：在SAP的急性反應(yīng)期，伴SIRS;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分>10分，且符合以下條件之一：①伴2個(gè)以上器官功能障礙;②嚴(yán)重酸堿平衡紊亂;③持續(xù)高熱;④全身水腫、心力衰竭、肺水腫。
另有研究認(rèn)為腹部CT提示有胰腺壞死，APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分是行HVHF治療的指征[9]。
而趙靈等[10]采用SAP發(fā)病72 h內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分中單項(xiàng)生理指標(biāo)≥6 分，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，作為HVHF的適應(yīng)證。
有學(xué)者認(rèn)為確認(rèn)患者存在SIRS且APACHE Ⅱ評(píng)分大于17分時(shí)就應(yīng)實(shí)施預(yù)防性血液凈化治療[11]。
3.2治療時(shí)機(jī)我國(guó)較早期的研究顯示從SAP發(fā)病到開始HVHF治療的時(shí)間為(6.0±6.1)天，最短1天，最長(zhǎng)30天，收到良好療效[12]。
后有研究認(rèn)為：只要SAP診斷成立, 又無嚴(yán)重低血壓、重度出血傾向等禁忌證, 宜早期采用HVHF[13]。
燕曉雯等[14]認(rèn)為SAP早期給予高流量CVVH(即HVHF)可清除過度釋放的炎癥介質(zhì),使感染機(jī)會(huì)大大降低,而感染發(fā)生時(shí)間延遲則提示機(jī)體免疫功能上調(diào)。
這與有關(guān)學(xué)者認(rèn)為血液凈化作為預(yù)防性的干預(yù)手段是值得推薦的、在時(shí)機(jī)選擇上則更可提前(4 h內(nèi)) 的觀點(diǎn)是一致的[11]。
而有專家指出，SAP發(fā)病高峰在72 h，所以血液濾過治療的開始時(shí)間必須控制在發(fā)病后72 h內(nèi)[15];相關(guān)研究也證明了SAP發(fā)病后72 h內(nèi)治療利于肺功能恢復(fù)且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[16]，可顯著提高生存率[17]。
近期研究亦認(rèn)為治療越早越好，如SAP診斷成立,符合SIRS標(biāo)準(zhǔn), 應(yīng)爭(zhēng)取在48 h內(nèi)施行HVHF治療,以遏止炎癥反應(yīng)，改善病情,糾正、防止器官功能障礙,提高搶救成功率， 減少并發(fā)癥[18]。
4治療劑量及參數(shù)設(shè)置
4.1血管通路及血流量文獻(xiàn)顯示大部分治療是采用Seldinger技術(shù)行中心靜脈置管或股靜脈置管，建立血管通路。
HVHF是通過加大置換液量的方法來增強(qiáng)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的清除，它較常規(guī)劑量的血液濾過需要更大的血流量，而多數(shù)研究主張血流量在200～300 ml/min 。
4.2濾器選擇及更換時(shí)間
4.2.1濾器選擇血液濾過器是決定血液濾過治療效果的關(guān)鍵，對(duì)濾過膜的要求與透析器的要求不同，血液濾過膜應(yīng)有大孔徑、高通量、具有很高的超濾系數(shù)和水滲透性。
這種膜一般都是經(jīng)改良的纖維素膜，常見的血液濾過膜有聚丙烯腈(PAN)膜、聚砜(PS)膜、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)膜、聚碳酸酯(PC)膜、聚酰胺(PA)膜等，可去除許多相對(duì)分子質(zhì)量小于50 000的炎癥介質(zhì)，并具有生物相容性好、無毒性、不易吸附蛋白質(zhì)及理化性質(zhì)穩(wěn)定等特點(diǎn)[19]。
4.2.2濾器更換時(shí)間HVHF對(duì)溶質(zhì)的清除主要靠濾器強(qiáng)大的吸附作用,但這種作用不隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)，濾器的吸附作用飽和時(shí)清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細(xì)胞因子的清除。
有研究主張每24 h更換1次濾器[4，7-8，12-14，16]。
而另有研究表明,CVVH至4 h時(shí),內(nèi)毒素的清除已不再增加,說明濾器的吸附功能在較短時(shí)間內(nèi)就達(dá)到飽和狀態(tài),每6～8 h更換新的濾器,可加大對(duì)內(nèi)毒素的清除,從而提高存活率[20]。
姚欣敏等[21]研究認(rèn)為應(yīng)2～6 h更換1次濾器，如合并高脂血癥者，則應(yīng)1～2 h更換1次。
Jiang等[22]的研究提示，超濾率為1～4 L/h的條件下，濾膜吸附作用的飽和時(shí)間為120～180 min，故在治療SAP合并MODS時(shí)，每2～3 h需要更換濾器。
4.3抗凝方式根據(jù)患者的病情采用枸櫞酸或低分子肝素、普通肝素抗凝。
若患者已存在出血，可采用無肝素血液濾過，定時(shí)用生理鹽水沖洗。
注意觀察靜脈壓、血液濾過器情況，防止出現(xiàn)凝血。
4.4置換液配方、量及補(bǔ)充方式文獻(xiàn)顯示HVHF多采用的置換液配方為Port配方、改良Port配方、南京南京總醫(yī)院配方、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院配方等，亦可用自制配方或使用在線式(on-line)即時(shí)生成;可結(jié)合患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分，使置換液成分個(gè)體化，更符合治療的需要。
一般不采用低滲透壓配方改善高滲狀態(tài)，以防止溶血,鈣離子需經(jīng)另外靜脈持續(xù)輸注[17]。
濾過流量分常規(guī)流量〔20～40 ml/(h·kg)〕和超大流量〔60 ml/(h·kg)以上〕，一定范圍內(nèi)流量越高，對(duì)血液中溶質(zhì)的清除能力越強(qiáng)[23],甚至可每日完成超濾量100～144 L[3]。
置換液的補(bǔ)充方式臨床上更為推薦使用前稀釋方式輸入[23]，這種方式使用置換液多，濾過溶質(zhì)濃度低，但超濾量大，濾器不容易凝血，具有使用肝素量小、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn);也有置換液以后稀釋方式輸入[18]。
輸入方式的選擇取決于病情需要和醫(yī)師的習(xí)慣。
4.5治療時(shí)間我國(guó)早期研究將持續(xù)HVHF用于治療合并MODS的SAP患者，連續(xù)24 h不間斷，治療時(shí)間為(4.04±3.99)天,最短3天，最長(zhǎng)24天,明顯改善患者的體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評(píng)分和動(dòng)脈血氧分壓，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，作者認(rèn)為HVHF有望成為SAP伴MODS重要的輔助治療措施[12]。
近期的研究認(rèn)為[21]HVHF持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分決定， APACHE Ⅱ評(píng)分是SAP病情評(píng)估的最佳指標(biāo)和臨床對(duì)比研究的“試金石”;主張單次血液濾過最長(zhǎng)不超過12 h，每24 h重復(fù)1次。
治療后患者的生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯改善，癥狀提前緩解，SIRS得到控制，APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分(Balthazar 胰腺炎CT形態(tài)計(jì)分、增強(qiáng)壞死計(jì)分和嚴(yán)重指數(shù)計(jì)分)及MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于對(duì)照組。
另有報(bào)道持續(xù)時(shí)間≥6 h/d、 治療時(shí)間3～7天的HVHF治療效果顯著[18];而每日8 h HVHF與每日更長(zhǎng)時(shí)間的HVHF治療結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[10]。
毛恩強(qiáng)等[15]研究顯示血液濾過治療持續(xù)時(shí)間與療效存在密切的關(guān)系，4 h的血液濾過即可阻斷胰腺的壞死，產(chǎn)生良好的療效，并且SAP患者的血液濾過治療持續(xù)時(shí)間宜控制在24 h內(nèi)。
因此，SAP患者應(yīng)采取早期短時(shí)血液濾過而不是早期持續(xù)血液濾過。
因?yàn)殡S著血液濾過持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，SAP組患者存活率降低，血液濾過超過24 h的患者存活率顯著低于血液濾過24 h以內(nèi)患者的存活率;如果持續(xù)24 h血液濾過仍未達(dá)到停止指標(biāo)，可暫停血液濾過治療以觀察SIRS狀態(tài)[17]。
Pupelis等[24]的研究提示，血液濾過持續(xù)時(shí)間與胰腺及胰周壞死的范圍與程度相關(guān)，血液濾過持續(xù)時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。
4.6超濾量可根據(jù)全天治療量和患者容量負(fù)荷情況及腎功能、液體治療的需要調(diào)整超濾量[23];也可根據(jù)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的容量指標(biāo)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)進(jìn)行調(diào)整，若PCWP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則超濾量為5～10 ml/min[13]。
超濾體液可顯著降低腹部疼痛和腹內(nèi)壓，對(duì)預(yù)防和治療腹腔間隔室綜合征具有積極意義[17]。
需要注意的是，超濾的體液是第3間隙過多的體液，并不是超濾有效循環(huán)血容量，只不過血液循環(huán)是達(dá)到這個(gè)目的的橋梁;如果第3間隙的體液尚沒有轉(zhuǎn)運(yùn)回血液循環(huán)即開始超濾體液，勢(shì)必加重有效血容量的缺乏，此時(shí)機(jī)體可以出現(xiàn)休克代償期的表現(xiàn)，如心率加快、血壓升高等[25]。
5停濾指征
終止血液濾過應(yīng)有相對(duì)明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)包含原發(fā)病因是否去除或緩解、全身炎性反應(yīng)是否緩解、內(nèi)環(huán)境是否相對(duì)穩(wěn)定和器官功能評(píng)價(jià)等指標(biāo)[26]。
SIRS的臨床表現(xiàn)改善，腹痛、腹脹體征消失，心率下降至<90次/min，呼吸頻率下降至20次/min時(shí)，可以停濾[21];另?yè)?jù)研究，HVHF停止指標(biāo)為腹部癥狀、體征消失,心率下降至100次/min以下,呼吸頻率25次/min以下,腎功能恢復(fù)[18]。
當(dāng)心率<90次/min和呼吸頻率<20次/min時(shí)必須停止血液濾過;而當(dāng)血液濾過持續(xù)時(shí)間超過12 h以上仍然不能達(dá)到上述2個(gè)指標(biāo)，但腹痛、腹脹癥狀和(或)體征顯著改善，或當(dāng)體溫降至38℃時(shí)，可暫停血液濾過，密切觀察患者的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài);若停止血液濾過后迅速出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的惡化，需再次進(jìn)行血液濾過[25]。
6療效研究
6.1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究研究顯示不同流量的CVVH 〔低流量20 ml/(kg·h)和高流量100 ml/(kg·h)〕均能延長(zhǎng)SAP實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的存活時(shí)間，高流量組更為明顯;高流量較低流量具有更明顯的減輕全身炎癥反應(yīng)的作用,能明顯糾正胰腺炎引起的低血壓;同時(shí)出現(xiàn)的高排低阻型循環(huán)障礙也得到改善，表現(xiàn)在限制心排血量的過分增高、減少全身血管阻力的下降以及氧攝取率的提高;CVVH能夠阻斷急性胰腺炎引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，并且提高了組織氧攝取。
高流量效果要明顯優(yōu)于低流量[27]。
燕曉雯等[14]報(bào)道高流量(100 ml/kg·h) CVVH組TNF-α、IL- 6和IL-10含量從開始至終末期均顯著低于低流量(20 ml/kg·h )CVVH組;高流量早期CVVH能改善SAP豬過度的炎癥反應(yīng),明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間,改善預(yù)后,表明高流量CVVH的效果明顯優(yōu)于低流量。
張震環(huán)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性血液濾過雖然不能減輕SAP豬胰腺本身的病理?yè)p害，但早期行HVHF能有效地減輕SAP豬肝細(xì)胞的變性、肺透明膜和微血栓的形成以及腎小管的損傷，延長(zhǎng)生存時(shí)間。
另外，早期高容量短時(shí)血液濾過(EHSVVH) 可有效降低SAP犬血漿中的促炎因子TNF-α、IL-6的水平、升高抗炎因子IL-10，從而糾正促炎因子和抗炎因子失衡,有望成為臨床早期治療及預(yù)防SAP合并MODS的有效方法[28]。
6.2臨床研究研究表明CVVH (置換液4 L/h)治療對(duì)早期SIRS患者療效顯著，確實(shí)部分改善了SIRS組患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能，但對(duì)膿毒血癥組患者益處并不大，尚不足以改善重癥膿毒血癥的內(nèi)皮功能及預(yù)后[29]。
傳統(tǒng)CVVH≤2 L/h的置換量對(duì)炎性介質(zhì)無明顯清除作用，但HVHF對(duì)炎性介質(zhì)有明顯的清除作用[5]。
連續(xù)性高容量血液濾過(CHVHF)清除了血清中單核細(xì)胞的活化因子,抑制了細(xì)胞膜表面的膜蛋白Toll樣受體(TLR)介導(dǎo)的單核細(xì)胞激活,可降低SAP患者單核細(xì)胞中IL-1受體相關(guān)激酶(IRAK-4)的mRNA與蛋白水平及血清中TNF-α含量, 顯著改善臨床癥狀及預(yù)后[9]。
如在重癥急性胰腺炎早期進(jìn)行單次高流量持續(xù)血液濾過可以有效改善臨床癥狀，預(yù)防SIRS和MODS，縮短平均住院時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率和病死率[23]。
運(yùn)用床旁高容量CVVH治療過程中，患者血壓波動(dòng)減小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療8 h后血液TNF-α、IL-1、IL-6濃度達(dá)最低點(diǎn)[10]。
有研究表明血液濾過持續(xù)時(shí)間與療效存在密切的關(guān)系，4 h的血液濾過即可阻斷胰腺的壞死，產(chǎn)生良好的療效;因此，SAP患者應(yīng)采取早期(72 h內(nèi))短時(shí)血液濾過而不是早期持續(xù)血液濾過，以避免持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間血液濾過引起IL-10的釋放而造成免疫的過度抑制，增加感染概率[15]。
毛恩強(qiáng)等[17]研究表明血液濾過通過清除炎性介質(zhì)，尤其是IL-6以及超濾體液而顯著降低腹部疼痛和腹內(nèi)壓，對(duì)預(yù)防和治療腹腔間隔室綜合征具有積極意義，在發(fā)病72 h內(nèi)，適合非手術(shù)治療的SAP接受短時(shí)高流量血液濾過可顯著提高生存率。
【參考文獻(xiàn)】
[1]毛恩強(qiáng)，湯耀卿，韓天權(quán)，等.短時(shí)血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響[J].中華外科雜志，1999，37(3)：141-143.
[2]Chiang DT, Anozie A, Fleming WR，et al.Comparative study on acute pancreatitis managemen [J]. ANZ J Surg, 2004,74(4):218-221.
[3]李文歌. 血液凈化治療模式的選擇和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(4):217-219.
[4]張震環(huán)，李維勤，王浩，等. 早期持續(xù)高容量血液濾過對(duì)SAP豬的胰腺及胰腺外器官病理變化的影響[J]. 世界華人消化雜志,2006, 14(22)：2180-2185.
[5]宋玉果.連續(xù)性血液凈化對(duì)炎性介質(zhì)清除作用的meta分析[J].中國(guó)血液凈化，2006，5(1)：33-37.
[6]謝紅浪，季大璽，龔德華，等.連續(xù)性血液凈化治療危重患者的療效分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16(4)：301-307.
[7]王聯(lián)群,陶春紅,萬仁華,等. 高容量血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎循環(huán)、呼吸的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥，2008，34(12)：1207-1209.
[8]李維勤,童智慧,全竹富,等.1033例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié) [J]. 中華外科雜志，2009，47(19)：1472-1474.
[9]苗春木，張光全，劉作金,等. 連續(xù)性高容量血液濾過對(duì)重癥胰腺炎患者血液中IRAK-4表達(dá)的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008,28(6)：948-951.
[10]趙靈，覃鐵和，沈東波，等.重癥急性胰腺炎患者高容量連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化治療時(shí)間段選擇的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(7)：892-894.
[11]吳立峰，李子龍，汪正權(quán)，等.預(yù)防性血液凈化治療對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者細(xì)胞因子及預(yù)后的影響[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17(9):992-994.
[12]李維勤，季大璽，全竹富，等.持續(xù)高流量血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征的治療作用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜,2003,23(9):549-551.
[13]劉瓊，黃紀(jì)堅(jiān)，周發(fā)春. CVVH治療重癥急性胰腺炎的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，30(5): 722-724.
[14]燕曉雯,李維勤,王浩,等. 持續(xù)高流量血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎豬炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(3)：165-168.
[15]毛恩強(qiáng)，湯耀卿，張圣道.血液濾過持續(xù)時(shí)間對(duì)重癥急性胰腺炎治療的作用[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19(6)：385-386.
[16]尹輝明，蔣玉蘭，唐春霞，等.早期高容量血液濾過持續(xù)時(shí)間對(duì)重癥急性胰腺炎急性肺損傷影響研究[J].國(guó)際呼吸雜志，2009，29(22)：1349-1352.
[17]毛恩強(qiáng),李磊,武鈞,等.血液濾過治療重癥急性胰腺炎和暴發(fā)性胰腺炎的策略與療效[J]. 中華外科雜志，2009，47(19)：1468-1471.
[18]郟建臣， 程斌， 鄭要初，等.高容量血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎的治療作用[J]. 世界華人消化雜志， 2009， 17(23): 2379-2384.
[19]郁佩青.血液濾過與血液透析濾過技術(shù)及護(hù)理[M]//林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:138-149.
[20]山 峰,李 坤,孫運(yùn)波，等. 床旁連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，41(4):310-312.
[21]姚欣敏,劉牧,李云濤,等.早期反復(fù)間斷血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床研究[J]. 中華胰腺病雜志，2009，9(3):156-159.
[22]Jiang HL，Xue WJ，Li DQ，et al.Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2005，11(31)：4815-4821.
[23]白雪巍，孫備，姜洪池，等.血液濾過治療重癥急性胰腺炎的前瞻性臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2009，15(3)：176-179.
[24]Pupelis G， Plaudis H， Grigane A， et al.Continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis：6-year experience [J].HPB(Oxford)，2007，9(4)：295-301.
[25]毛恩強(qiáng).血液濾過在重癥胰腺炎急性反應(yīng)期治療中的作用與地位[J].肝膽外科雜志，2008，16(4)：244-246.
[26]湯耀卿.重癥急性胰腺炎的血液濾過治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(6)：443-445
[27]王浩，張震寰， 燕曉雯，等. 持續(xù)血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005，12(1):13-15,19.
[28]曾皓，夏亮，呂農(nóng)華，等.早期高容量短時(shí)血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎犬血漿細(xì)胞因子的影響[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,47(6)：42-44.
[29]薛駿，劉駿峰，李銘新，等. CVVH療法對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒血癥患者內(nèi)皮功能損傷標(biāo)志物的影響[J]. 中國(guó)血液凈化,2007,6(10):545-547.
重癥急性胰腺炎血液濾過治療臨床應(yīng)用【2】
【摘要】目的：探討血液濾過治療重癥急性胰腺炎的實(shí)際療效分析。
方法：通過對(duì)臨床統(tǒng)計(jì)的38例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行血液濾過治療，在重癥急性胰腺炎患者的頸部置管(1.5F)，讓重癥急性胰腺炎患者的血液由一側(cè)動(dòng)脈端通過泵壓力引流出，經(jīng)過血濾器然后靜脈回輸。
其流量在120~150ml/min，持續(xù)時(shí)間6至8小時(shí)。
結(jié)果：通過血液濾過的治療，臨床統(tǒng)計(jì)的38例重癥急性胰腺炎患者血壓恢復(fù)正常，心率下降，病癥得到控制并明顯好轉(zhuǎn)的有33例，治愈率為86.84%，死亡率在13%左右。
結(jié)論：血液濾過是治療重癥急性胰腺炎的有效方法，能讓重癥急性胰腺炎患者平穩(wěn)度過急性期，療效顯著。
【關(guān)鍵詞】重癥急性 胰腺炎 血液濾過臨床應(yīng)用 心率下降
重癥急性胰腺炎是胰腺自身消化啟動(dòng)的全身性并發(fā)炎癥反應(yīng)性疾病，是出現(xiàn)并發(fā)率和死亡率很高的一個(gè)急腹病。
在二十世界七八十年代，一般都是采用手術(shù)治療，但是治療效果并不明顯，其死亡率在30%左右。
隨著今年來血液濾過治療重癥急性胰腺炎的不斷發(fā)展，時(shí)至今日血液濾過治療重癥急性胰腺炎已經(jīng)成為了一種非常有效的方法，它可以幫助重癥急性胰腺炎患者平穩(wěn)度過急性期，有效控制患者的并發(fā)癥，大大降低了重癥急性胰腺炎對(duì)患者造成的死亡率。
現(xiàn)就對(duì)重癥急性胰腺炎血液濾過在臨床治療中的應(yīng)用作一個(gè)簡(jiǎn)要的分析和探討，以便大家能更好的進(jìn)行重癥急性胰腺炎的治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：臨床統(tǒng)計(jì)的38例重癥急性胰腺炎患者，男21例，女17例。
年齡在15~78之間，平均年齡為53歲。
38例患者中，患膽源性胰腺炎19例，酒精性胰腺炎17例，其他2例。
38例重癥急性胰腺炎患者均呼吸窘迫，出虛汗，胸悶發(fā)慌，血壓小于60mmHg。
其中2例較嚴(yán)重的合并休克，皮膚呈花斑狀改變，血壓下降，心率增快。
經(jīng)血液濾過治療，5例重癥急性胰腺炎患者無效死亡，死亡患者多伴有全身性的并發(fā)癥，多肝器官衰竭壞死。
1.2 治療方法：在臨床的治療中，對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行11.5F頸部置管，然后重癥急性胰腺炎患者的血液在泵的作用下由一側(cè)引流出，進(jìn)入血液濾過器。
在血液濾過器中，通過濾膜跨膜運(yùn)動(dòng)，濾出液排出，其他的血液細(xì)胞與置換液混合后通過靜脈端回輸。
流量為120ml至150ml，濾出液30ml/min，持續(xù)循環(huán)6~8小時(shí)。
為了避免寒戰(zhàn)，置換血液還需要進(jìn)行水浴箱加溫，一般溫度保持37°C左右。
1.3 療效判定：經(jīng)過血液濾過治療，重癥急性胰腺炎患者血壓下降，心率恢復(fù)正常，并發(fā)癥得到控制，可以平臥，呼吸改善，排氣排便恢復(fù)，痊愈出院。
少數(shù)重癥急性胰腺炎患者由于并發(fā)炎癥嚴(yán)重，多器官衰竭至壞死，經(jīng)過血液濾過治療仍然無效死亡。
2 結(jié)果
2.1 臨床患者治療效果統(tǒng)計(jì)：經(jīng)過臨床血液濾出治療，統(tǒng)計(jì)的38例重癥急性胰腺炎患者大部分癥狀得到控制，療效顯著。
38例中有33例通過血液濾過的治療，其血壓都降低，呼吸得到改善，心率恢復(fù)正常，痊愈出院。
有5例重癥急性胰腺炎患者通過血液濾過治療仍然無法控制全身性的并發(fā)癥，以及多器官的衰竭而死亡。
2.2 血液濾過治療重癥急性胰腺炎的療效分析：在醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展的今天，對(duì)重癥急性胰腺炎的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從手術(shù)治療到血液濾過治療，大大提高了患者的痊愈、生存率，死亡率也從原來的30%左右下降到了13%左右。
其治療不僅有顯著療效的特點(diǎn)，還具有治療方便，能更好的被大眾所接受，更廣泛的應(yīng)用于臨床治療的優(yōu)勢(shì)。
在臨床上的應(yīng)用逐漸成為主流，成為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療的首選方法，并且在臨床的治療中也取得了顯著的療效。
3 討論
血液濾過是治療重癥急性胰腺炎的重要手段，能幫助患者平穩(wěn)度過急性期，能有效降低患者的死亡率。
但是由于在臨床上有費(fèi)用高、具有出血傾向等不利因素。
長(zhǎng)期臥床治療，也會(huì)加劇并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響患者的實(shí)際治療效果。
所以，在臨床治療的過程中，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥以及禁忌癥，做到切實(shí)合理的治療。
由于重癥急性胰腺炎是急腹重癥，其造成的死亡率很高。
臨床醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，并且做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。
對(duì)患者，更多的注重他們心理的疏導(dǎo)，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以一個(gè)平和的心態(tài)對(duì)待疾病。
在臨床的治療中，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該密切觀察患者的各方面體征，及時(shí)判斷療效以及病變情況，及時(shí)的做出調(diào)整和補(bǔ)救。
總之，重癥急性胰腺炎是個(gè)高死亡率的急性腹腔重癥，在臨床的治療中，血液濾過是一個(gè)重要的輔助治療手段。
在臨床中，血液濾過也能起到大大降低患者死亡率的作用，對(duì)大多數(shù)患者的`癥狀也能得到控制和治愈出院的效果。
并且對(duì)大多數(shù)的患者，通過血液濾過的治療，能平臥床上，降低血壓，恢復(fù)排氣排便。
但是重癥急性胰腺炎由于并發(fā)癥多，時(shí)常伴有多器官衰竭，所以在臨床治療中的死亡率一般都很高。
同時(shí)，血液濾過治療重癥急性胰腺炎還有費(fèi)用高，出血傾向等不利因素，對(duì)實(shí)際臨床效果和血液濾過治療重癥急性胰腺炎的發(fā)展也是一個(gè)不小的影響。
作為醫(yī)學(xué)工作、研究者，應(yīng)該再接再厲，更細(xì)更深的研究重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用技術(shù)，更加充分的探討血液濾過治療的臨床療效，使廣大患者都有一個(gè)方便高效的治療途徑。
參考文獻(xiàn)
[1] 趙麗;胡軍.血液濾過治療重癥胰腺炎178例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志.2011(2):11
[2] 楊智勇;王春友.血液濾過治療重癥急性胰腺炎的研究發(fā)展[J]臨床外科雜志.2006(11):11
[3] 毛恩強(qiáng);湯耀卿;韓天權(quán).短時(shí)血濾對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響[J].中華外科雜志.2009(37):141~143
[4] 沈清;甘華;杜曉剛.應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療急性重癥胰腺炎[J].重慶醫(yī)學(xué).2006(31):1222~1224
[5] 袁祖榮;陳爾真;朱堅(jiān).非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎應(yīng)注意的問題[J].外科理論與實(shí)踐.2007(6)：91~93
連續(xù)性高容量血液濾過治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理體會(huì)【3】
摘要：目的：總結(jié)連續(xù)性高容量血液濾過技術(shù)治療急性重癥胰腺炎的效果及安全護(hù)理對(duì)其預(yù)后的影響。
方法：回顧性分析2005年7月至2006年12月間入信我院ICU病房的重癥胰腺炎患者共23例，病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行連續(xù)性高容量血液濾過(HVHF)治療。
結(jié)果：患者成活率?78.26%?，28天存活率86.96%。
CRRT治療前、后的APCHE評(píng)分、體溫、血肌酐、剩余堿、血清鈣離子嘗試有顯著性差異(p<0.05)。
結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性高容量血液濾過能改善臟器功能，降低SAP患者死亡率，在治療期間密切觀察病情變化，做好病人的心理護(hù)理，血管通路的護(hù)理，正確進(jìn)行液體管理，CBP機(jī)器的操作是保證連續(xù)性高容量血液濾過治療能順利進(jìn)行的重要原因。
關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎連續(xù)性高容量血液濾過預(yù)后護(hù)理
急性重癥胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的危重癥。
SAP起病急，進(jìn)展快，容易導(dǎo)致多臟器功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命1。
隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到膿毒癥是SAP的本質(zhì)。
近年來，連續(xù)性血液凈化技術(shù)(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重癥是嚴(yán)重膿毒癥患者的救治領(lǐng)域取得了顯著療效，已成為ICU病房不可缺少的支持治療手段，對(duì)SAP患者的預(yù)后改善也起到了重要作用，而這些與安全、有效的護(hù)理是密不可分的。
本研究回顧性分析了入住我院ICU病房的急性重癥胰腺炎患者的臨床資料，探討SAP患者接受連續(xù)性高容量血液濾過治療的效果和對(duì)預(yù)后的影響。
1對(duì)象與方法
1.1病例資料。
2005年1月至2006年12月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的急性重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象。
急性重癥胰腺炎的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組的臨床診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)2。
排除惡性腫瘤患者，尿毒癥腎透析狀態(tài)患者，起病后已在其他醫(yī)院進(jìn)行過血液凈化治療的SAP患者以及在本院接受連續(xù)性血液凈化治療但持續(xù)時(shí)間不足72小時(shí)者。
篩選后共得到23例病例進(jìn)行分析。
23例患者，其中男性16例，女性7例，年齡23-82歲，平均51.1±15.0歲。
均接受持續(xù)72小時(shí)以上的高容量連續(xù)性血液凈化治療。
1.2治療方案。
在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加行高容量血液濾過(HVHF)。
采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈臨時(shí)黑管建立血管通路，百特ACCURA機(jī)器，AV600聚砜膜濾器，血透機(jī)聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液。
置換液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。
低分子肝素抗凝或無肝素。
每12小時(shí)更換中空一次，持續(xù)72小時(shí)以上。
1.3觀察指標(biāo)。
患者入ICU時(shí)的一般情況，使用升壓藥，機(jī)械通氣，出現(xiàn)急性腎功能衰竭的比例，患者在ICU的住院時(shí)間，出ICU時(shí)臟器功能恢復(fù)情況及患者預(yù)后。
治療前、治療24小時(shí)、48小時(shí)及結(jié)束治療時(shí)患者的血常規(guī)，血?dú)�，血肌酐，血鈣、體溫等指標(biāo)，及APACHEⅡ評(píng)分。
1.4統(tǒng)計(jì)方法。
使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，結(jié)果用X±S表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X?2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1治療效果。
該組病人入ICU時(shí)有5例(21.7%)患者使用阿拉明、多巴胺，去甲腎上腺素等升壓藥，其中4例治療后逐漸減量至停用。
14例(56.5%)使用氣管切開或氣管插管機(jī)械通氣，11例治療后改用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，1例因嚴(yán)重肺部感染，潲衰竭而從面罩吸氧改為氣管切開機(jī)械通氣。
急性腎功能衰竭9例(43.5%)，其中6例治療后腎功能恢復(fù)。
23例患者開始HVHF時(shí)APACHEⅡ評(píng)分平均為15.82，治療24小時(shí)后為13.56，48小時(shí)后為13.5，治療結(jié)束時(shí)為13.39，治療前后相比有顯著性差異(P=0.039)。
治療24小時(shí)與治療結(jié)束后比無顯著性差異(?P=?0.392)。
體溫、氧分壓、剩余堿、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐、血尿素氮及尿量的變化詳見表1。
2.2臨床轉(zhuǎn)歸。
患者ICU住院時(shí)間6-100天，中位數(shù)18天。
CVVH時(shí)間3-33天，中位數(shù)8天。
該組患者28天存活率86.96%。
最終18例(78.26%)，死亡5例。
其中4例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，呼吸衰竭，腎功能衰竭，循環(huán)衰竭而死亡。
1例死于肺部感染，消化道大出血。
3護(hù)理體會(huì)
3.1心理支持。
胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其中急性重癥胰腺炎占20%-30%1。
盡管醫(yī)療技術(shù)水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率卻依然居高不下，且治療費(fèi)用昂貴，患者及家屬容易產(chǎn)生緊張、焦慮、絕望的心理。
對(duì)此，我們應(yīng)耐心做好安慰、解釋工作，詳細(xì)介紹高容量血液濾過治療的目的、方法、操作過程等，給予必要的心理支持，得到患者和家屬的理解及配合，盡早接受治療，贏得搶救時(shí)機(jī)。
3.2血管通路的建立與護(hù)理。
合適的血管通路是決定治療效果的重要因素。
為保證足夠的血流量，我們采用股靜脈臨時(shí)置管，置管選用內(nèi)徑為13.5Fr的高通時(shí)置管，保證血流量250—350ml/min，嚴(yán)格無菌操作，每天按照操作規(guī)范消毒導(dǎo)管周圍皮膚，及時(shí)更換下敷料。
同時(shí)注意導(dǎo)管位置的調(diào)整及固定，以避免導(dǎo)管扭曲、貼壁甚至滑出，對(duì)煩燥不安的患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。
3.3病人評(píng)估。
了解病情，疾病診斷包括原發(fā)病和并發(fā)癥的診斷以及既往病史，了解患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損情況，完成Glassgow評(píng)分，內(nèi)容包括：睜眼反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和神志;評(píng)估和記錄患者生命體征和CVP，以及呼吸情況包括通氣方式，氧嘗試，氣道壓力等以及有無出血、肢體浮腫情況。
若病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，一定要向醫(yī)生匯報(bào)后再上機(jī)。
3.4生命體征監(jiān)護(hù)與液體管理。
病人治療時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者的神志、意識(shí)的變化，當(dāng)顯示的發(fā)生變化時(shí)中，應(yīng)立即將患者進(jìn)行重新評(píng)估，并及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。
根據(jù)患者的病情(如血壓、尿量、有否心衰、干體重、肢體浮腫程度、CVP、補(bǔ)液量、置換液量等)確定脫水量，勻速脫水。
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者切忌在單位時(shí)間內(nèi)脫水過多，必要時(shí)可在上機(jī)前給予血漿或白蛋白等膠體溶液時(shí)行預(yù)沖，保持患者的容量平衡。
3.5對(duì)CBP機(jī)器報(bào)警及參數(shù)變化的處理。
首先必須分辨報(bào)警的真假，其次要分析引起報(bào)警的原因，再次是解除故障。
若機(jī)器報(bào)警僅引起液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，則會(huì)導(dǎo)致治療中斷，若機(jī)器報(bào)警引起血泵及液體泵的停止，則會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)的中斷，因此必須及時(shí)處理報(bào)警，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血。
有的報(bào)警為機(jī)器故障，需及時(shí)請(qǐng)專業(yè)維修人員處理。
3.6嚴(yán)格掌握抗凝劑用量，防止出血。
為保證治療能夠順利進(jìn)行，必須在體外循環(huán)中采用足夠有效的抗凝劑。
體外循環(huán)中抗凝劑的使用可增加出血危險(xiǎn)性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝劑時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)，及時(shí)評(píng)價(jià)抗凝效果和時(shí)行安全監(jiān)測(cè)。
嚴(yán)密觀察患者的各種引流液、大小便的顏色、傷口滲血等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其它抗凝方法，避免發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。
【高容量血液濾過在重癥急性胰腺炎治療的應(yīng)用】相關(guān)文章：
重癥急性胰腺炎的診斷與治療10-08
循證護(hù)理在重癥急性胰腺炎護(hù)理中的應(yīng)用論文10-08
重癥急性胰腺炎護(hù)理論文10-09
生長(zhǎng)抑素聯(lián)合血必凈治療重癥急性胰腺炎的效果評(píng)價(jià)10-05
急性膽源性胰腺炎的診斷及外科治療10-06
人性化服務(wù)在急性胰腺炎護(hù)理中的應(yīng)用效果10-26
急性胰腺炎的中醫(yī)學(xué)定位09-30
急性肢體動(dòng)脈栓塞治療研究10-05