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提高醫(yī)學生內科臨床實習技能的探討論文
內科臨床實習是醫(yī)學生將醫(yī)學理論知識應用到臨床，提高對內科疾病認識的過程，是其獨立行醫(yī)的前奏。實習醫(yī)生如何盡快提高內科臨床的基本技能，掌握疾病的發(fā)生發(fā)展過程是至關重要的。以筆者所在醫(yī)院(或科室）內科學學生臨床實習為例，原有的實習多局限于內科學教材，被動地聽、寫，缺少主動的討論，缺乏查閱文獻、書籍的鍛煉，不利于學生的獨立思考和綜合分析能力的提高。本教學組根據多年的內科帶教經驗，對如何提高臨床醫(yī)學本科生的內科學實習教學作了一些思考，現總結如下：
1.過去內科實習不足之處
內科臨床實習是醫(yī)學生從課本理論學習轉向臨床實踐的重要過渡階段之一，在學習方式和學習內容上有很大的轉變。在臨床實踐中需要結合多種學科知識來深入了解臨床現象的本質，這就要求學生首先要復習生理學、病理學、解剖學等多門基礎學科的相關知識，同時需要掌握一定的臨床操作技能，如病史采集、體格檢查等;然后和病人的臨床癥狀、體征結合起來，才能作出正確的診斷，是一個主動思考、主動學習的過程。部分學生不能很好實現角色轉變，懶于思考，仍寄希望于教師的填鴨式教育，實習工作浮于表面，不去深入病房和病人多交流、多溝通;再加上部分實習學生基本功較差，不能及時獲得臨床信息，以至于不能作出正確的臨床診斷，使得不少學生在輪轉幾個科室后就消耗掉了開始實習時的熱情，消極對待臨床實習工作，極大影響了實習的質量。
2.應對策略
2.1重視基本臨床技能
基本臨床技能包括采集病史和體格檢查。采集病史的過程，應該是醫(yī)師充分運用自己的專業(yè)理論知識，篩取各種可能有意義的病情資料，并進行及時的分析思考，本質上是一種探索的過程。即在了解病史過程中，醫(yī)師可以隨時產生某種診斷假說，但隨著了解的進展和深入，又隨時修正自己原有的想法，并不斷因此產生新的假說，尋求新的證據和資料，在了解病史過程中要始終進行鑒別診斷。通過采集病史產生的診斷假說是否成立尚難以確定，因此需要通過查體尋找陽性或陰性體征，驗證或排查各種假說，使診斷更加接近實際病情。
2007一2008年度在我院內科進行臨床實習的五年制學生共52人，其中男生22人、女生30人。實習期間，每周組織1次病例討論。由帶教教師在自己管理的病例中選擇典型病例，在教師的指導下由學生自己查閱相關文獻，并寫出綜合臨床報告。討論時，先由學生匯報病例，提出自己的診斷、鑒別診斷及相關治療方案。然后由學生之間互相提問，由主角學生解答；回答不準確或不知道時由帶教教師解答。教師可向學生提出問題并給予指導。然后由病房負責人進行重點講授，講解本次討論的重點、難點，同時簡單介紹國內外的有關新進展，最后總結本次病例討論的優(yōu)缺點。實習結束進行問卷調查。
另外，在教學活動中，嘗試采用以問題為基礎的學習的教學方法（Problem-basedlearning，PBD針對各專業(yè)教學的重點和難點，定期選擇部分典型病例設計了一系列臨床問題;誘導學生主動思考、探究和分析問題，提高了其理論知識的實際應用能力、臨床推理能力，并且在小組討論過程中提高了學生團結協(xié)作的能力。
2.2運用先進教學手段
運用計算機模擬病人、多媒體技術、網絡技術，結合臨床見習、實習進行臨床技能訓練，可以豐富臨床技能實踐教學的教學手段和內容。主要在以下幾個方面作了改進：
�、僭谥v解疾病時，配合典型的癥狀、體征的照片，幫助學生建立形象思維，“千言萬語不及一張圖”，使枯燥的學習變得直觀、形象。利用音頻在同步授課中讓學生身臨其境地感受到干濕羅音、心臟雜音等;多媒體教學在醫(yī)學教學中能多角度地向學生傳遞教學信息，大大提高課堂效率與效果。②體格檢查采用“一對一”、模擬病人、臨床見習和實習進行訓練。③臨床診療操作技術和急救技術采用模擬技術進行訓練。④癥狀學、臨床檢驗診斷學、心電圖學、影像診斷學采用討論患者化驗結果、胸片結果、心電圖結果等進行討論式教學。⑤通過晨間查房、晚間查房和教學查房、病例討論等形式進行等病例分析、醫(yī)患溝通、問診和臨床思維訓練。
2.3重視帶教教師的示教作用
教師的一言一行都會對學生起到潛移默化的作用。古人云:“親其師，信其道”，帶教教師在實習醫(yī)生培養(yǎng)過程中的作用舉足輕重。優(yōu)秀的臨床教師必然會對學生產生積極的影響。我校積極推行本科生導師制度，目的就是選拔優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為臨床帶教教師。本科生導師在臨床帶教前接受學校有關臨床溝通與交流技能的培訓，并定期接受學校的考核，保證帶教教師的高素質。帶教教師既是醫(yī)療工作者，又是教育工作者。帶教教師要嚴格要求自我，恪守醫(yī)療道德，做到既教書又育人。帶教教師在與患者溝通時，要以理服人，交流溝通條理有序，言談舉止大方。要做到言傳身教，注意樹立良好的當代醫(yī)生形象。要認真了解不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)患者的心理需求，并根據情況進行相應的有效溝通，為醫(yī)學生樹立一種積極、主動的醫(yī)患交流態(tài)度。醫(yī)學生要學會如何與患者及家屬進行良好的溝通，如何同患者建立互相信任的良好關系，要了解患者的心理狀態(tài)，如何與患者接觸，這對于了解病情同樣也是缺不可少的，如何在學習專業(yè)知識的同時加強自身的修養(yǎng)，培養(yǎng)自己的溝通能力非常重要。
3.問卷調查
在實習結束時對所有學生發(fā)放調查問卷52份，回收問卷52份。詳細結果見表1。
調查結果顯示，該實習組學生對該實習帶教方法滿意，在對內科常見疾病診療原則的掌握程度、病史采集的能力、體格檢查的規(guī)范和熟練程度等方面得到提高，對臨床實習的積極性、主動性均達90%以上。但是仍然有7%的學生在選擇和運用實驗室和影像學檢查的能力提高方面不甚滿意，這也是今后教改中值得注意的問題。
4.結語
臨床實踐中，一方面要求學生扎扎實實地掌握基本理論、基本知識和基本技能;另一方面要求教師積極培養(yǎng)學生自身的創(chuàng)新精神和科學的臨床思維能力，培養(yǎng)學生通過已知探求未知，積極地去發(fā)現問題、分析問題、解決問題。只有讓學生建立在實踐基礎之上的“學會思考，善于思考”，形成科學而縝密的思維方式，才可使醫(yī)學生成為一個全面發(fā)展的人才，成為真正合格的內科醫(yī)生。
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