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臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科目評(píng)價(jià)指標(biāo)制度探討論文
前 言
1 研究背景
為提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)社會(huì)和大眾對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)需求，進(jìn)一步深化高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Federation for Medical Education，WFME）于 2001 年聯(lián)合發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》，為推進(jìn)全球醫(yī)學(xué)院校質(zhì)量認(rèn)證奠定了基礎(chǔ)【1】。而《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》是在 2008 年 9 月由國(guó)家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的，為了使中國(guó)的教育認(rèn)證與國(guó)際同步【2】，2009 年，首次在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證在中國(guó)醫(yī)學(xué)院校逐步實(shí)施【3】。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證在學(xué)業(yè)成績(jī)?cè)u(píng)定體系中特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)院校必須建立學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)?nèi)^(guò)程評(píng)定體系和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定體系包括形成性和終結(jié)性評(píng)定。最近，在 2011 年 12 月由國(guó)家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》中，強(qiáng)調(diào)教育標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)必須同步，同時(shí)提到形成性評(píng)價(jià)在學(xué)生課業(yè)評(píng)價(jià)中所占的比例應(yīng)不短加大，說(shuō)明課業(yè)評(píng)價(jià)的相對(duì)滯后性。在這樣一個(gè)國(guó)際化的教學(xué)改革背景下，專業(yè)設(shè)置、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法手段改革已經(jīng)初見(jiàn)成果，而對(duì)于醫(yī)學(xué)教育教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)研究在國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有形成權(quán)威性的綜合評(píng)價(jià)體系，所以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。
2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀
現(xiàn)在已經(jīng)在美國(guó)、英國(guó)、歐洲多國(guó)高等院校的教育評(píng)價(jià)中廣泛應(yīng)用，對(duì)于促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、增加學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)效果顯著。美國(guó)教育學(xué)家布魯姆（Bloom）認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)就是在教學(xué)過(guò)程中，為了獲得有關(guān)教學(xué)的反饋信息改進(jìn)教學(xué)，是學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)達(dá)到掌握的程度所進(jìn)行的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)【5】。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文泰勒（Tyler）認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)的過(guò)程實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)確定課程與教學(xué)計(jì)劃實(shí)際達(dá)到預(yù)期教育目標(biāo)程度的過(guò)程。在目的上，Rolfe 等【6】強(qiáng)調(diào)形成性評(píng)價(jià)是為了幫助或促進(jìn)學(xué)習(xí)；在內(nèi)容上，Hudson等【7】和 Rolfe 等【6】都提出了形成性評(píng)價(jià)是在無(wú)壓力、無(wú)威脅的情況下進(jìn)行的評(píng)價(jià)；在結(jié)果上，Rentschler 等【8】認(rèn)為其是作為信息運(yùn)用于最終的臨床課程的目標(biāo)設(shè)置中，而不是來(lái)預(yù)測(cè)課堂或項(xiàng)目的潛在成功。綜上所述，評(píng)價(jià)具有的特性包括：動(dòng)態(tài)性、 反饋性、評(píng)估性、調(diào)整性和促進(jìn)性。 國(guó)外形成性評(píng)價(jià)的主要應(yīng)用方式：
2.1 客觀結(jié)構(gòu)化
臨床考試又被稱為臨床多站考試，1975 年由英國(guó) Dundee 大學(xué)的 Harden 首先提出來(lái)的，其使用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、系統(tǒng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）來(lái)模擬真實(shí)患者，通過(guò)多個(gè)連貫的、經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)的模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景的考試站來(lái)測(cè)試臨床醫(yī)學(xué)生的臨床能力【9】。經(jīng)過(guò)將近 40 年的使用，由于各國(guó)的國(guó)情不同在各國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀也不盡相同。近期美國(guó)已把 OSCE 運(yùn)用于醫(yī)師資格考試的第二部分臨床能力測(cè)試中，而其學(xué)者認(rèn)為在相同的作業(yè)程序下，可以確保 OSCE 的品質(zhì)，同時(shí)，不斷發(fā)展，設(shè)計(jì)出復(fù)合式模擬更加增添了標(biāo)準(zhǔn)化病人的真實(shí)性。加拿大則是建立一個(gè)控制中心，各醫(yī)學(xué)高�？梢灾贫ǚ细餍�(shí)際情況的原則和目標(biāo)，全國(guó)在統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)考核統(tǒng)一的內(nèi)容，考核結(jié)束后由控制中心派出觀察員在全國(guó)各地收集回饋，作為下次改進(jìn)的參考【10】。印度等發(fā)展中國(guó)家在使用中發(fā)現(xiàn)，建立站點(diǎn)時(shí)需要投資大量的人力物力，資源的設(shè)置不足會(huì)引起推廣的局限，課程鏈接設(shè)置的不完善會(huì)影響其使用的效果，需要進(jìn)一步讓老師和學(xué)生認(rèn)識(shí)到，在以后綜合考試評(píng)估中 OSCE 是一種他們真正需要的考核模式而不只是一種輔助性工具【11】。
2.2 學(xué)習(xí)檔案袋評(píng)估（Portfolio Evaluation）Learning portfolio
1987 年第一次由英國(guó)學(xué)者 Schwartz & Bridwell-Bowles 提出，是收集、記錄學(xué)生自己、教師或者同伴做出評(píng)價(jià)的有關(guān)材料，學(xué)生的作品、筆記、讀后感等，還有其他相關(guān)證據(jù)與材料等，以此來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)和進(jìn)步的狀況。其記錄了學(xué)生在某一時(shí)期一系列的成長(zhǎng)，是評(píng)價(jià)學(xué)生進(jìn)步過(guò)程、努力程度、反省能力及最終發(fā)展水平的理想方式【12】。經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，已經(jīng)成為英國(guó)高等教育系統(tǒng)中廣泛使用的一種評(píng)價(jià)方法，并且深度發(fā)掘建立了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善了學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)【13】。美國(guó)的多個(gè)綜合性大學(xué)也都在評(píng)價(jià)中納入了此種評(píng)價(jià)方法，并且收到了良好的效果，獲得學(xué)生的信賴。
2.3 計(jì)算機(jī)模擬病例評(píng)價(jià)（Computer —based Case Simulation，CCS）
依靠編寫(xiě)的計(jì)算機(jī)軟件，由計(jì)算機(jī)對(duì)患者診療環(huán)境進(jìn)行復(fù)雜的、沒(méi)有提示的、動(dòng)態(tài)和人機(jī)交互的模擬。作為成績(jī)?cè)u(píng)定的一種工具，其目的是用來(lái)在逼真的環(huán)境下，通過(guò)模擬時(shí)間的推進(jìn)和臨床病例情境的逐步展開(kāi)來(lái)測(cè)量管理患者的能力【14】。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在 2000年的報(bào)告中重新指出要關(guān)注預(yù)防醫(yī)療事故和重視臨床病人的診療安全，專業(yè)委員會(huì)和全國(guó)醫(yī)學(xué)考核委員會(huì)引入了 CCS 在美國(guó)職業(yè)醫(yī)師資格考試的第三階段，其中包括9 個(gè)計(jì)算機(jī)模擬病例【15】。相關(guān)的計(jì)算機(jī)化病人處理問(wèn)題考試系統(tǒng)，美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院在 90 年代就已經(jīng)開(kāi)始自主研發(fā)并使用至今；意大利也將此種評(píng)價(jià)方式重點(diǎn)應(yīng) 用在全國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試中；而加拿大等國(guó)家也在以不同形式推動(dòng)和發(fā)展 CCS，發(fā)展臨床技能評(píng)價(jià)中的多種評(píng)價(jià)方式【16】。
2.4 網(wǎng)絡(luò)信息化模擬和高科技模擬
隨著計(jì)算機(jī)水平的不斷提高，現(xiàn)代的模擬、仿真人教學(xué)技術(shù)越來(lái)越向高智能化方向發(fā)展，在培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生條理性的邏輯思考做出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理中發(fā)揮著極大地作用。美國(guó)METI公司開(kāi)發(fā)的（Human Patient Simulator，HPS）系統(tǒng)近年來(lái)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到臨床教學(xué)中，該系統(tǒng)將高級(jí)生理驅(qū)動(dòng)仿真技術(shù)與仿生學(xué)技術(shù)結(jié)合，可以在模擬人身上表現(xiàn)出各種真實(shí)的生理參數(shù)以及疾病特征，并對(duì)所給予的各種治療措施（藥物，操作等）做出相應(yīng)的反應(yīng)【17-20】。美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)均在醫(yī)生執(zhí)照考試中加入了醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練，特別是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)委員會(huì)已推薦住院醫(yī)師訓(xùn)練應(yīng)加入醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練【21】。澳大利亞 Sydney Medical Simulation Center 和墨爾本 Southern Health Simulation Center 都提供病人模擬器的操作培訓(xùn)。臺(tái)灣部分醫(yī)院利用病人模擬器對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在急診重癥等醫(yī)療處置中提前給予訓(xùn)練，收效顯著。
2.5 口試考核評(píng)價(jià)
歐洲高等院校應(yīng)用比重較大的評(píng)價(jià)方式，學(xué)生要面對(duì)一名教師或者多名教師，在一種創(chuàng)造出的“社會(huì)模擬情境”中，在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)于問(wèn)題的思考、綜合、概括、表述、答辯等環(huán)節(jié)。口試的全過(guò)程可以用錄音或者錄像的方式進(jìn)行記錄，口試資料以電子版本保存。其考核過(guò)程迫使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)思考分析，尋求問(wèn)題的答案及選擇回答問(wèn)題的方式，大腦快速運(yùn)作，最大限度調(diào)動(dòng)了創(chuàng)造力【23】。高等院校經(jīng)常運(yùn)用的一種形成性評(píng)價(jià)方式，最為常見(jiàn)的課堂評(píng)價(jià)就是課堂提問(wèn)和小組討論，還有在諸如挑戰(zhàn)賽、辯論賽、角色扮演、游戲等趣味活動(dòng)中進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文格式教師可以根據(jù)自己的教學(xué)特點(diǎn)和學(xué)生特點(diǎn)靈活運(yùn)用。課堂評(píng)價(jià)增強(qiáng)了課堂活躍的氣氛，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，是學(xué)生在輕松、愉快的氛圍中學(xué)習(xí)，同時(shí)也增強(qiáng)了學(xué)生口頭表達(dá)能力和人際溝通能力【23】。 我國(guó)學(xué)者在九十年代引進(jìn)形成性評(píng)價(jià)的理論，而國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)就是教學(xué)過(guò)程中通過(guò)診斷教學(xué)方案與計(jì)劃、教學(xué)過(guò)程與活動(dòng)中存在的問(wèn)題，為正在進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)提供反饋信息，以提高實(shí)踐中正在進(jìn)行的教育活動(dòng)質(zhì)量為目的的評(píng)價(jià)【24】。但是各醫(yī)學(xué)院校中對(duì)其課程的評(píng)價(jià)方式大都還以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，現(xiàn)在全國(guó)各高校對(duì)于形成性評(píng)價(jià)的關(guān)注度日益增高，先后在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)中將其與終結(jié)性評(píng)價(jià)整合運(yùn)用，形成多元化的評(píng)價(jià)方式。國(guó)內(nèi)外對(duì)于形成性評(píng)價(jià)體系尚沒(méi)有規(guī)范的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)內(nèi)也基本是將國(guó)外的形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用方式進(jìn)行“本土化”的改良運(yùn)用。
小 結(jié)
本文綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析法參考國(guó)內(nèi)外高等院校課程中對(duì)于形成性評(píng)價(jià)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用 Delphi 法科學(xué)設(shè)計(jì)問(wèn)卷，選擇專家，經(jīng)過(guò)一輪專家調(diào)查和兩輪 Delphi法專家咨詢，運(yùn)用層次分析法和專家評(píng)分法賦予指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》。選擇機(jī)能類課程為實(shí)施形成性評(píng)價(jià)試點(diǎn)，建立確定與指標(biāo)體系相匹配的教師評(píng)價(jià)、學(xué)生間評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)評(píng)分細(xì)則，并對(duì)實(shí)驗(yàn)班和對(duì)照班期末考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，說(shuō)明實(shí)施形成性評(píng)價(jià)的班級(jí)成績(jī)較好，有顯著性差異。醫(yī)學(xué)教育教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)研究在國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有形成權(quán)威性的綜合評(píng)價(jià)體系，國(guó)內(nèi)的形成性評(píng)價(jià)大都還局限在單一課程中，所以構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值，并對(duì)今后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的多元化評(píng)價(jià)方式提供參考依據(jù)。形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠做到學(xué)生的發(fā)展和進(jìn)步不單單局限于知識(shí)的增長(zhǎng)，更多的是任何形式的技能或者能力的提高。建立多元化的評(píng)價(jià)方式是提高教學(xué)質(zhì)量和提高學(xué)生綜合素質(zhì)能力的重要途徑，但是開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)要切實(shí)與課程的教學(xué)實(shí)際情況與課程特色相結(jié)合，該體系在形態(tài)類課程和臨床類課程中大面積開(kāi)展前，還需要做進(jìn)一步的研究，制定與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系相適應(yīng)的評(píng)分細(xì)則。
參考文獻(xiàn)
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