關于建立醫(yī)院檢驗試劑的探討與思考

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　　【摘要】針對目前大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)用耗材、試劑管理混亂的實際問題，通過引入第三方管理機構進入醫(yī)院實施試劑、耗材托管，轉變醫(yī)院采供管職能，側重發(fā)揮監(jiān)管作用，實現試劑、耗材管理效益的最大化，并為今后實現醫(yī)藥分家進行有益初步嘗試。

　　【關鍵詞】醫(yī)用試劑;耗材;托管運營;改革

　　國家衛(wèi)生改革方案的核心，是優(yōu)化衛(wèi)生服務體系，規(guī)范衛(wèi)生服務行為，合理分配、利用衛(wèi)生資源，解決廣大人民群眾看病難、看病貴的問題。醫(yī)院如何順應衛(wèi)生改革的潮流，在內部機制上進行改革、創(chuàng)新，是應該思考和關注的焦點。尤其是如何降低和控制運營成本，使廣大患者醫(yī)療消費水平相對穩(wěn)定或有所降低，又不至于使醫(yī)療服務單位造成虧損或效益下滑，而影響醫(yī)院發(fā)展，同樣是我們必須重視和需要解決的重點問題。當前，醫(yī)院中醫(yī)療消耗成本過高，約占消耗性成本支出的50%以上，除人力薪資、設備維護等支出以外，其中藥品、檢驗試劑、消耗性材料占絕大部分。這其中除藥品實行統(tǒng)一招標、主渠道供應外，試劑、耗材尚難以全部實現規(guī)范化管理，且這部分成本支出呈逐年上升趨勢，有的甚至超過患者診療費用的大半。近些年來，雖然醫(yī)院也采取了一些管理措施，但由于重視程度不夠，采取措施不力，加之試劑、耗材本身具有品種繁多、供應渠道復雜、使用隨機性大、計劃管理難度大等特點，收效甚微，且這種局面有繼續(xù)發(fā)展之勢。為能有效遏制和解決這些問題，醫(yī)院經過充分論證，提出了檢驗試劑、消耗性材料委托管理的構想，并在全院開始逐步實施。

　　1所謂托管經營

　　托管經營是指資產所有者根據一定的法規(guī)，將資產以契約形式，在一定條件和期限內，委托給具有管理能力并能承擔經營風險的法人或自然人的有償經營，實現委托方資源優(yōu)化配置以及委托資產的增值保值[1]。托管經營形式源于上世紀90年代的德國，當時采用這種方式對原東德國有企業(yè)進行徹底改造，并在此基礎上進行所有權轉移，成功實現了國有企業(yè)的私有化。而我國的托管經營是在不改變企業(yè)所有權歸屬的前提下直接進行的。從性質上來看，德國的托管經營是一種財產交易關系，而我國的托管經營實質上是一種財產委托——代理關系[2]。當然，托管經營也存在著代理風險。它是指在資產所有權與經營權相分離狀態(tài)下，由于委托方與代理方的目標、動機、利益、權利、責任存在差異，委托方承擔將資產的支配權和使用權轉給代理方控制而可能產生的利益損失等風險[3]。

　　2現行醫(yī)用試劑、耗材管理存在的主要問題

　　2.1醫(yī)用試劑、耗材缺乏使用采購的計劃性和管理監(jiān)督的有效性�？陀^上由于檢驗項目多、技術復雜、儀器設備檔次懸殊、規(guī)格型號不一，醫(yī)用耗材品種繁多，使用隨機性大、不確定因素多等原因，加之在主觀上缺乏高度重視和科學嚴格的管理，制度上的不健全，操作上的無計劃，完全憑經驗、憑感覺，或想到什么買什么，想買多少買多少，無消耗的采購依據，完全失去物資采購計劃、審批、預約、出庫入庫、使用、結余的基本管理程序，尤其是急診、急用、急救上耗材的使用變數更大，失去有效的監(jiān)督管理，往往造成采購隨意性盲目性大、庫存量大，積壓、失效、變質，造成浪費或不正當操作，增加了成本支出和管理的難度。

　　2.2醫(yī)用試劑、耗材供應廠商多、品種來源復雜、產品質控難度大。我院醫(yī)用試劑、耗材品種至少在千種以上，有數千個規(guī)格，供應廠商少則數十個，多則上百個，真是八仙過海，各顯其能，可謂“競爭”激烈。這些供應商中有當地公司的，有外地公司代表，有跑單幫的;產品有進口的、國產的，有國家批號的、也有無批號的，有知名廠家生產的，也有小作坊生產的，質量良莠不齊、價格懸殊極大，有的甚至以次充好、以舊充新、以低充高，造成管理的混亂、使用的混亂、價格上混亂的不良局面，如我院某�？瞥Ｓ玫�4類耗材，供應商達10余家，全院耗材供應商達40余家，化學試劑供應商則多達50余家，有的�？坪牟脑摎�形的不毀形，有的重復使用，致使品種、廠家、數量、質量管理失控，為全面質量管理埋下隱患。

　　2.3醫(yī)用試劑、耗材使用消耗制度不健全，未能和利益掛鉤。目前，我院試劑、耗材使用無完善的綜合考核考評體系。比如醫(yī)院消耗性總支出與試劑、耗材支出的定量考核，試劑、耗材支出與病人支出的比例考核，試劑、耗材消耗量與實際病例的考核，試劑、耗材總支出與實際總收入的定量考核，試劑、耗材純收入與毛收入的考核等，而是用多少算多少，剩余多少是多少。由于缺乏嚴格的規(guī)章制度和考核考評措施，導致試劑、耗材價格虛高、消耗量遠遠大于標本量、病例量;純毛收益比例失衡、純效益很低;成本支出過高，有的項目成本大于80%以上，甚至無純收益;且這些指標沒有從管理的環(huán)節(jié)和細節(jié)去把關，也沒有和管理者本人的考核考評掛起鉤來。

　　2.4醫(yī)用試劑、耗材國家地方政府尚未出臺價格管理體系，監(jiān)管詢價無據。導致價格混亂，特別是高值耗材、特殊醫(yī)用試劑，基本上是廠家定價，用戶與商家協(xié)商約定，往往是價格水分很大，即使壓低一定比例，商家仍有豐厚的利潤空間。致使醫(yī)療成本支出過大，這是造成看病貴的主要原因之一，嚴重損害了醫(yī)療單位和患者的利益，這些大家都心知肚明，就是監(jiān)管無據、監(jiān)管無力。

　　2.5醫(yī)用試劑、耗材流通程序不規(guī)范，滋生了不健康的供銷關系。試劑、耗材不像藥品由醫(yī)藥公司專營，并有嚴格的藥檢、質量監(jiān)督體系。近年來，隨著藥品市場規(guī)范化機制的建立，藥販子的時代已基本過去。但是試劑、耗材仍處于供銷的無序狀態(tài)，在銷售環(huán)節(jié)上，廠家可以直銷，公司可以代銷;有資質的公司可以銷，廠家代表也可以銷，在管理環(huán)節(jié)上常常是廠家和使用科室協(xié)商好品種價格后，有的經過管理部門走個過場，履行個財務手續(xù)，有的銷售商直接送貨到使用科室，無嚴格的出入庫手續(xù)，無嚴格的數質量驗收手續(xù)，往往是商家和使用科室掌握著數量、質量和價格的主動權。由于流通程序不規(guī)范，失去有效監(jiān)督，滋生了商家和使用科室之間暗箱操作，形成利益伙伴關系。

　　導致有的誘導病人使用高值耗材;有的開大而全的檢查單，增加患者的醫(yī)療負擔;有的和商家交往密切，不正常消費頻繁;有的替廠家說話，過分維護商家利益，胳膊肘往外拐。有意損公肥私，損害醫(yī)院和患者的利益。

　　2.6沒有充分發(fā)揮現代信息技術的作用。雖然醫(yī)院依托軍衛(wèi)Ⅰ號信息平臺對試劑、耗材的出、入庫實現了計算機管理，但由于系統(tǒng)設計存在一定局限，在日常工作中對信息的處理還有很多環(huán)節(jié)采用手工方式進行，因而無法滿足實時查詢、統(tǒng)計及動態(tài)全程管理，也無法進行準確的成本核算。

　　3我院醫(yī)用試劑、耗材托管模式和可能產生的綜合效益

　　3.1托管內容及條件：在充分調研論證的基礎上，通過對幾家代理方公司的資質、規(guī)模、管理、倉儲、運輸、效益及社會信譽度等方面綜合考察和代理條件的競爭性談判，經醫(yī)院常委會議集體研究，確定了一家可以滿足上述條件的大型國有控股醫(yī)藥企業(yè)作為代理方，全面托管我院除總部及軍區(qū)統(tǒng)購品種外的所有自行采購部分的體外診斷試劑與耗材，其采購、儲存、養(yǎng)護、配送和售后服務均由對方承擔。托管條件：一是所有托管品種的引進均要按科室需要并執(zhí)行院方參與的招標價為前提。二是醫(yī)院對托管公司實施全程監(jiān)督，并設定托管期限，如對方出現違約或違背軍隊政策等問題，醫(yī)院有權單方面終止授權。三是因產品質量問題出現的糾紛和經濟賠償，均由托管公司承擔。四是托管方在繳納一定數額違約金的基礎上，除試劑、耗材零售與批發(fā)差額歸屬醫(yī)院外，再按物品批發(fā)價總額為基準以一定比例返利給醫(yī)院，作為托管費用。

　　3.2托管帶來的好處。

　　3.2.1節(jié)約了人力、物力。過去我院試劑、耗材占用多名專職人員和儲存場地、貨架、冰箱、冰柜等設施。托管后這些工作完全由托管方負責完成，醫(yī)院每年可減少成本支出十余萬元。

　　3.2.2開源節(jié)流，杜絕了浪費。托管后，醫(yī)院基本上可以消除因多種原因造成庫存大、積壓、失效、變質等浪費現象，把這些風險無形中轉嫁給托管方，間接增加了醫(yī)院經濟收益。

　　3.2.3促進了醫(yī)院管理職能的轉變。管理部門從繁雜的調研論證、會議研究、批條子、簽合同、付款等事務中解脫出來，由微觀管理轉向宏觀調控。同時，也方便了專業(yè)科室領導把主要精力放在抓新技術開展，抓服務質量，抓全面提高技術水平和學術研究上來。

　　3.2.4規(guī)避了一些比較復雜的敏感問題[4]，在一定程度上限制了商家與使用科室的不正當利益行為。這樣既保護了醫(yī)院與患者的利益，又避免了專業(yè)科室使用者和經管人員因受利益誘惑而觸犯法律。

　　3.2.5對軍隊醫(yī)院管理體制改革、創(chuàng)新是一種有益的探索和嘗試，為醫(yī)藥分家管理、功能專業(yè)科室的管理、大型設備的管理等提供可借鑒的經驗。同時也便于實現醫(yī)療資源的利用最大化及效益的最大化。

　　3.3托管經營后可能存在的問題

　　3.3.1道德風險。醫(yī)院追求的目標是資產增值及相應的剩余索取權，而托管方則尋求自身利益最大化，這樣形成了兩者目標的不一致性。另外，兩者之間還存在信息的不對稱性，與醫(yī)院相比，托管公司掌握的信息更多，可能出現隱藏行為的道德風險、隱藏信息的道德風險以及軍隊人員惜用的道德風險�，F實中，無論醫(yī)院如何完善激勵機制，也難以使托管方像委托方那樣追求效率，對方常常按照合同條件，盡可能地追求自己效率最大化，從而有可能利用授權而做出損害醫(yī)院利益的事情。

　　3.3.2法律缺位。托管經營中的代理方是有經營能力和經濟實力的法人實體，理論上可以通過法人資產抵押規(guī)避風險。我院規(guī)定托管公司繳納20萬元風險金用以規(guī)避風險，但這筆風險金的額度值得探討。因此，實際操作中，盡管契約明確了雙方的權利和義務，一旦醫(yī)院托管方出現了違背軍隊或國家政策問題，委托方有可能要承擔一定責任。

　　4幾點思考

　　目前在國內，尤其是軍隊大型綜合性三級甲等醫(yī)院行列，全面實行醫(yī)用試劑、耗材托管機制，我院尚屬首例。前無經驗可循，后無法規(guī)可依，對醫(yī)院和托管公司來說，都是一種全新的嘗試。在軍隊醫(yī)院醫(yī)療體制改革道路上，盡管已經邁出了大膽的一大步，但應該清醒的認識到可能存在的不足和問題。作為院方監(jiān)管部門，尤其是針對高值耗材，一定要全程監(jiān)督、高度關注、適時參與，不觀望、不懈怠、不依靠[5]，在條件成熟時，應當考慮以下幾方面的問題。

　　4.1實現物流過程規(guī)范化。依托現有信息技術資源，借助托管公司資金，逐步建立供應商信息協(xié)同平臺，應用條形碼、物資標準編碼和物流信息系統(tǒng)，使醫(yī)院的物流作業(yè)水平大幅度提高。尤其是高值耗材通過掃描條形碼將耗材信息和病人信息融為一體，使其入庫、出庫、收費、核算和財務賬務處理同步完成，達到零庫存的運行模式和零成本的精確管理。信息平臺的搭建優(yōu)化了采購流程，彌補了以前的信息缺陷，加快了對耗材需求、使用、跟蹤以及核算的響應速度，物流管理趨于規(guī)范有序。

　　4.2實現耗材信息可視化。通常，醫(yī)用耗材在每一個使用節(jié)點的具體狀況，包括耗材的名稱、品牌、規(guī)格型號、價格、供應商、生產商等信息在醫(yī)院信息化平臺上都能清晰可見。使用科室可以根據實際需要選擇耗材，院方管理者可以實時對采購品種、價格、數量等信息進行監(jiān)督，保證了耗材采購、使用的科學性和合理性。耗材信息的可視化能極大地滿足領導的管理需求，使領導者擁有了準確的管理信息，為科學決策創(chuàng)造了良好的條件。

　　4.3實現管理過程高效化。醫(yī)院耗材管理將自動識別技術、電子商務平臺、醫(yī)院物流管理系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)集成，可實現耗材信息全程跟蹤，使醫(yī)院物流、資金流和信息流“三流合一”。不僅能有效提高供應環(huán)節(jié)的反應速度，實現高值耗材的零庫存管理，并且使耗材的供應和管理高度透明，通過全維可視，實現全程可控，使耗材的采購、庫存、周轉及賬務處理高速有效，達到70%以上計帳憑證自動生成。

　　4.4實現職能管理精細化。通過信息集成，院方管理部門可以實時對每種耗材的價格、采購量、庫存量等信息進行實時監(jiān)控，為耗材的物流管理、醫(yī)療質量管理、收費管理、供應商管理和全成本管理提供了完整、及時、準確的記錄，而且可以隨時對歷史數據進行查詢、分析、統(tǒng)計、為耗材的需求預測、制定采購計劃、庫存控制、成本分析提供了科學的決策基礎，提高了職能管理的精確性。

　　醫(yī)用試劑、耗材管理模式的轉變促進了醫(yī)院整體管理水平、服務質量和病人滿意度的提高，提升了醫(yī)院的核心競爭力，推動了醫(yī)院建設又好又快地發(fā)展，為軍隊醫(yī)療機構管理模式向多元化轉變提供了新思路、新方法。但是，由于目前尚處于嘗試階段，且存在有一定風險性，有待于通過建立健全制度，以及較長時間的實踐活動，才能得以進一步完善。

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