高危型HPV檢測在宮頸病變隨訪中的價值

　　高危型HPV檢測在宮頸病變隨訪中的價值

　　【摘要】 目的探討高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測在宮頸癌及其癌前病變隨訪中的臨床意義。

　　方法采用HPV-DNA檢測(HC-2)、薄層液基細胞學(xué)檢查(LCT)對術(shù)后組織病理學(xué)確診為宮頸癌及其癌前病變的174例病人進行追蹤隨訪。

　　結(jié)果經(jīng)規(guī)范治療后隨訪過程中,術(shù)后1、3、10與22月HR-HPV-DNA檢測預(yù)測病變殘留或復(fù)發(fā)的陽性預(yù)測值分別為23.9% 30.8%、55.2%與45.7%，陰性預(yù)測值均為100%。

　　宮頸錐切組1、3、10及 22月HPV陰性率分別為65.0%、68.9%、87.2%與86.7%;全子宮切除組1、3、10及 22月HPV陰性率分別為63.2%、70.6%、75.0%與79.4%;廣泛子宮切除組1、3、10及 22月HPV陰性率分別為53.0%、71.0%、80.0%與67.0%。

　　結(jié)論HR-HPV-DNA檢測在宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變治療后隨訪中起重要作用。

　　針對不同級別病變采用的手術(shù)方式均可有效清除HPV感染，但其轉(zhuǎn)陰需要一定時間。

　　治療后HR-HPV仍陽性者應(yīng)及時進行干預(yù)，以減少病變復(fù)發(fā)。

　　【關(guān)鍵詞】 人乳頭瘤病毒;宮頸腫瘤;隨訪研究

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo approach the clinical significance of the high-risk human papillomavirus (HR-HPV) in the follow-up of cervical cancer and precancerous lesions.MethodsFollow-up using HPV-DNA testing (HC-2) and thin-layer liquid-based cytology (LCT) on 174 patients,whose postoperative histological diagnosis was cervical cancer or precancerous lesion.

　　ResultsWith standard treatment, After 1 month,3 months,10 months,22 months of follow-up, HR-HPV-DNA test results can predict residual or recurrent lesions, and it’s positive predictive value was 23.9%, 30.8%, 55.2%, 45.7%, respectively;the negative predictive values were all 100%.

　　After 1 month,3 months,10 months,22 months of follow-up, HPV-negative rates of the patients who had cervical conization were 65.0%,68.9%,87.2%,86.7%,respectively;the rates of the patients who had hysterectomy were 63.2%,70.6%,75.0%,79.4%;and the rates of the patiens who had radical hysterectomy were 53.0%,71.0%,80.0%,67.0%.ConclusionHR-HPV-DNA detection plays an important role in cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia’s follow-up.

　　The surgical modes for different levels of disease can removal HPV infection effectively. However,it perhaps takes some time.

　　After treatment,the HR-HPV-positive patients should been intervened in oder to reduse the residue or recurrence.

　　[KEY WORDS]human papillomavirus; uterine cervical neoplasms; follow-up studies

　　目前根據(jù)我國國情，預(yù)防宮頸癌最有力的措施是消滅宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)。

　　但有研究顯示，CIN經(jīng)宮頸錐切術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)率仍達到3.0%～47.3%[1-2],因此隨訪監(jiān)測不可輕視。

　　高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV) 生殖道持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌及其癌前病變的重要病原學(xué)因素[3]，但其對病變預(yù)后的影響，各文獻報道不一。

　　本研究旨在對宮頸癌及CIN治療前后HR-HPV檢測結(jié)果進行分析，借以評估宮頸病變治療效果及治療后病變殘留或復(fù)發(fā)的情況。

　　現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

　　1對象與方法

　　1.1研究對象

　　2006年9月1日—2007年4月30日，在我院行手術(shù)治療且術(shù)后均行嚴密隨訪的宮頸癌及CIN病人174例，年齡22～56歲，平均43.3歲。

　　所有病人治療前均行薄層液基細胞學(xué)檢查(LCT)及HR-HPV檢測，經(jīng)規(guī)范的治療后隨訪中復(fù)查LCT及HR-HPV，隨訪時間為術(shù)后1、3、10個月，3次結(jié)果均正常后則每年隨訪一次，檢測結(jié)果異常的病人行陰道鏡檢查。

　　隨訪時間最短者2年，最長者2.8年，平均2.3年。

　　1.2研究方法

　　1.2.1HR-HPV-DNA檢測對受檢者進行HR-

　　HPV機會性篩查，以細胞學(xué)涂片采樣后,采用美國Digene公司的第二代雜交捕獲試驗(HC2Ⅱ)的采樣工具包從宮頸管采集相應(yīng)標本,檢測目前已知的13種致癌型HPV-DNA，檢測標本以HPV-DNA≥1.0 ng/L為陽性。

　　1.2.2LCT標本均采用Autocyte液基薄層制片機(美國Tripath Imaging公司產(chǎn)品)制片，全自動巴氏染色。

　　按照細胞病理學(xué)系統(tǒng)(TBS，2001)標準進行診斷。

　　1.2.3宮頸病理學(xué)檢查對因細胞學(xué)異常而HPV檢測陰性但臨床高度懷疑病變或HPV反復(fù)陽性的病人行宮頸3、6、9、12點鐘及可疑病變處多點活檢,對宮頸活檢異常者根據(jù)宮頸疾病診治指南進行相應(yīng)的治療。

　　所有病理標本由病理科醫(yī)師進行閱片,以病變程度最重處作出最終的病理診斷。

　　1.2.4診斷標準連續(xù)兩次細胞學(xué)檢查均正常且陰道鏡檢查無異常即認為無殘留或復(fù)發(fā)，無論HR-HPV-DNA檢測結(jié)果如何;組織學(xué)證明存在任何級別的CIN均認為存在病變殘留或復(fù)發(fā)[4]。

　　所有腫瘤經(jīng)根治性手術(shù)切除且標本切緣無腫瘤，初次手術(shù)1年后又出現(xiàn)腫瘤的，定為術(shù)后復(fù)發(fā);如果手術(shù)后術(shù)野內(nèi)大體腫瘤持續(xù)存在或初次手術(shù)后1年內(nèi)局部腫瘤再現(xiàn)的，稱為術(shù)后腫瘤未控[5]。

　　2結(jié)果

　　2.1術(shù)后HR-HPV-DNA檢測陽性與陰性預(yù)測值

　　經(jīng)規(guī)范治療后隨訪過程中，存在病變殘留或復(fù)發(fā)(宮頸癌為術(shù)后未控或復(fù)發(fā))者共16例，術(shù)后1、3、10與22月HR-HPV-DNA檢測結(jié)果陽性預(yù)測值分別為23.9%、30.8%、55.2%與45.7%，陰性預(yù)測值均為100%。

　　2.2術(shù)后HR-HPV陽性與病變殘留或復(fù)發(fā)關(guān)系

　　經(jīng)規(guī)范治療后宮頸癌組與宮頸病變組各8例病變殘留、未控或復(fù)發(fā)。

　　1個月隨訪時HR-HPV陽性者隨訪結(jié)束后癌前病變殘留或復(fù)發(fā)率為18.2%(8/44)，宮頸癌未控或復(fù)發(fā)率為34.8%(8/23);3個月時分別為21.1%(8/38)、57.1%(8/14);10個月時分別為42.1%(8/19)、80.0%(8/10);22個月時分別為42.1%(8/19)、50.0%(8/16)。

　　2.3不同手術(shù)方式后HR-HPV清除率比較

　　本文90例行冷刀錐切術(shù)的病人術(shù)后1、3、10與22月HR-HPV陰性的例數(shù)分別為59、62、79與78例。

　　34例行全子宮切除術(shù)的病人術(shù)后1、3、10與22月HR-HPV陰性的例數(shù)分別為21、24、26與27例。

　　50例行廣泛子宮切除術(shù)的病人術(shù)后1、3、10與22月HR-HPV陰性的例數(shù)分別為27、36、40與34例。

　　其中，冷刀錐切組和全子宮切除組術(shù)后10、22月陰性率差異不明顯，廣泛子宮切除組術(shù)后22月陰性率反而較術(shù)后10月下降。

　　3討論

　　3.1術(shù)后HR-HPV感染情況與宮頸病變殘留或復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　研究證實，HR-HPV感染是引起宮頸癌及其癌前病變的主要因素，其感染是否持續(xù)存在對宮頸癌及CIN的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[6]。

　　HPV陽性者在隨訪過程中確診為CINⅠ的概率為陰性者的3.8倍，發(fā)展為CINⅡ和CINⅢ的可能性為陰性者的12.7倍，且HPV檢測可預(yù)測宮頸癌病人的預(yù)后，HPV陰性者其累計無瘤生存率為100%，而陽性者僅為56%[7]。

　　經(jīng)合理規(guī)范的治療后，CIN復(fù)發(fā)、持續(xù)和進展為浸潤癌的發(fā)生率仍比正常人高4～5倍，其危險因素來自于多個方面。

　　然而，有文獻報道，年齡、錐切術(shù)的病理結(jié)果、腺體浸潤、宮頸內(nèi)的邊緣情況、間質(zhì)浸潤及宮頸內(nèi)搔刮術(shù)結(jié)果并不是病變殘留獨立的高危因素，而術(shù)后HR-HPV的清除情況卻直接影響病變的殘留或復(fù)發(fā)[8]。

　　NAGAI等[9]認為，HPV陽性是術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的標志。

　　本研究對174例行規(guī)范治療后的病人進行隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后1月HR-HPV的感染情況與病變的殘留或復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且隨著隨訪時間的延長，陽性者中病變殘留或復(fù)發(fā)的可能性也隨之增大。

　　由此可見，術(shù)后應(yīng)早期進行隨訪，對于HR-HPV陽性者，應(yīng)及早采取措施，并嚴密監(jiān)測。

　　我院對術(shù)后3個月隨訪時HPV仍為陽性的病人進行干預(yù)治療，并縮短隨訪間隔，以密切監(jiān)測HPV負荷量的變化情況。

　　文獻報道，CIN病人經(jīng)干預(yù)治療后，大于50%病人的HPV感染可在7.5個月內(nèi)清除，干預(yù)治療可明顯降低宮頸HPV攜帶率[10]。

　　對于細胞學(xué)無異常且HR-HPV陰性者，可適當(dāng)延長隨訪間隔。

　　3.2不同手術(shù)方式療效評價

　　有的學(xué)者認為，絕經(jīng)后是CIN復(fù)發(fā)的高危因素[8];也有研究報道，對于CIN Ⅲ，錐切可完全替代全子宮切除術(shù)，即使老年病人也不例外[11]。

　　故對于不同年齡段、不同病變級別的處理還存在一些爭議，尤其是絕經(jīng)后的CIN Ⅲ病人，因其鱗柱交界部受性激素影響內(nèi)移，其手術(shù)方式選擇存在差異。

　　本組納入研究的174例病人，不同手術(shù)方式均可有效治療相應(yīng)級別的CIN，并可有效清除其HR-HPV感染，在術(shù)后1、3、10月的3次隨訪中其陰性率均存在較大差異，可見術(shù)后HPV清除需要一定時間，資料顯示為8～10個月。

　　本研究中術(shù)后1月HPV陽性者73.3%可在術(shù)后3月～1年的復(fù)查過程中轉(zhuǎn)為陰性，其中18例持續(xù)陽性者16例細胞學(xué)存在異常，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為病變殘留或復(fù)發(fā)。

　　因此，病人術(shù)后HPV陰性或其負荷量持續(xù)降低提示病變預(yù)后良好，對于術(shù)后HPV檢測持續(xù)陽性且呈升高趨勢者應(yīng)高度警惕其病變殘留或復(fù)發(fā)。

　　本研究結(jié)果中，廣泛子宮切除組22月HPV陰性率較術(shù)后10月下降，原因是多方面的。

　　首先，行廣泛子宮切除術(shù)者病變程度較重，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高;其次，這部分病人術(shù)前HR-HPV負荷量較高，拷貝數(shù)多，清除困難;再次，部分病人依從性差，術(shù)后未行徹底輔助治療，以及病人自身免疫力較差，再感染可能性大等多種原因?qū)е麓瞬糠植∪诵g(shù)后22個月的HPV陰性率低于術(shù)后10個月的陰性率。

　　由此可見，宮頸癌病人術(shù)后應(yīng)相對縮短隨訪間隔，并延長隨訪時間，針對術(shù)后HPV陽性者更應(yīng)密切監(jiān)測，并及時治療。

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