高危申請書模板三篇

　　篇一：新-國家-辦理高危證所需材料清單

　　高危險性體育項目經(jīng)營活動申報審核受理表 申報單位（蓋章）：

　　申報項目：

　　申報時間：

　　經(jīng)審核，意見如下：

　　1、 上報資料已符合申報要求，同意受理。

　　2、 上述資料，第___________項已符合申報要求，第__________項資料未符合申報要求，未符合的事項資料請按要求予以補充完善，資料完備后再上報。

　　此復(fù)。

　　審核人： 審核日期： 年 月 日

　　申請人簽名：

　　篇二：慢性病申請書

　　慢性病申請書

　　醫(yī)保所領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人患冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，陣發(fā)性心房顫動及室性早搏多年，高血壓病已達三級極高危組。因病情嚴重，201x年10月在天津泰達國際心血管醫(yī)院做心臟支架手術(shù)，術(shù)后需長期進行服藥治療，為減輕家庭經(jīng)濟負擔，特申請辦理慢性疾病。

　　申請人：

　　年 月 日

　　篇三：大病救助申請書模板

　　大病救助申請書

　　方城縣人民政府民政局：

　　申請人張其來，男，漢族，現(xiàn)年55歲，家庭現(xiàn)居住成員4人，家住方城縣城關(guān)鎮(zhèn)北關(guān)村二里莊。于1979年參加對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，榮立三等功。

　　本人因患急性腦梗塞、2型糖尿病、高血壓3級、及多發(fā)性動脈狹窄等疾病。先后在方城縣中醫(yī)院、河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院就醫(yī)，最終在最終確診為極高危組。除去農(nóng)村合作醫(yī)療報銷外開支如下：

　　首先在方城縣中醫(yī)院共用去貳仟肆佰叁拾肆元整，合計2436元。

　　其次在南石醫(yī)院費用

　　201x年6月份費用肆仟柒佰陸拾貳元，合計4762元。 2013年12月份費用肆仟貳佰叁拾肆元，合計4234元。 后續(xù)治療每月花費共計1500元，共計13500元

　　期間為妻子陪護丈夫的交通費、生活費、住宿費共花費伍仟余元，合計5000元。

　　病人醫(yī)療費用總合計：住院費23793元，后續(xù)治療費13500元；陪護費用5000元，合計：42300元。

　　因本人是自衛(wèi)反擊戰(zhàn)參戰(zhàn)人員，家庭經(jīng)濟比較困難，無力承擔本次的全部醫(yī)療費用，住院期間的花費以讓家庭負債累累，加上后期藥物治療費用。因此本人特向方城縣政府民政局申請參展人員大病救助，忘貴局給予本人大病救助為謝！

　　此致

　　敬禮 ！

　　申請人：

　　年月日

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