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細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)在臨床用藥中的指導(dǎo)意義
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摘要:面對多重耐藥菌在教學(xué)醫(yī)院及綜合性醫(yī)院的流行,院內(nèi)感染的不斷增加,現(xiàn)在我國已經(jīng)提早步入了抗生素高水平耐藥的國家行列。所以,研究多重耐藥菌株的流行特點(diǎn),在臨床醫(yī)生的用藥過程中有著重要的指導(dǎo)作用。
關(guān)鍵詞:細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn); 臨床用藥; 多重耐藥; 指導(dǎo)作用
隨著多重耐藥或經(jīng)耐藥細(xì)菌在教學(xué)醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院的流行,院內(nèi)感染的機(jī)會也在不斷的增加。一些對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌,對3代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、弗式枸檬酸桿菌,以及對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單孢菌和鮑氏不動桿菌等耐藥菌株的流行,加之一些新的病原微生物的不斷出現(xiàn),使臨床對感染性疾病的診斷和治療步入了舉步維艱的境地,F(xiàn)在我國已經(jīng)提早步入了抗生素高水平耐藥的國家行列,雖然抗生素在不斷的推陳出新,卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及耐藥菌株變異更新的速度快。所以研究多重耐藥菌株的流行特點(diǎn)。在臨床醫(yī)生的用藥過程中有著重要的指導(dǎo)作用。
我國是大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率極高的國家。我國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(NPRS)、SEANIR以及pvmc data 17年的耐藥監(jiān)測結(jié)果均提示,大腸埃希菌對環(huán)炳沙星的耐藥率超過70%。而全球著名的SENTRY監(jiān)測網(wǎng)提供的信息:亞洲太平洋地區(qū)、歐洲、拉丁美洲、北美洲的耐藥率分別為20%、10%、18%和3%。
造成這種現(xiàn)象的理由可能是:①臨床濫用喹諾酮類藥物治療呼吸道、泌尿生殖和腸道感染;②養(yǎng)殖業(yè)飼料中過量添加喹諾酮類藥物;③臨床送檢標(biāo)本之前已經(jīng)用過喹諾酮類治療,這就要求我們的臨床醫(yī)生在送檢各類標(biāo)本做藥敏試驗(yàn)之前,盡量不應(yīng)用各類廣譜抗生素,只有這樣做出的實(shí)驗(yàn)結(jié)果才能真正的指導(dǎo)臨床用藥。
1 銅綠假單胞菌(PA)和鮑曼不動桿菌(Ab)對碳青霉烯類耐藥性的變遷
銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥性在不斷的上升,給臨床治療造成了極大的困難,同時(shí),它也是院內(nèi)感染的重要病原菌之一。NPRS結(jié)果提示:亞胺培南不敏感的銅綠假單胞菌高達(dá)20%~40%,而SEANIR的結(jié)果為22%,銅綠假單胞菌具有較低的外膜通透性,其外膜由微孔蛋白組成。由于PA大通道拷貝數(shù)較低或僅存在小孔道導(dǎo)致外膜通透性下降,是藥物不易進(jìn)入菌體,因而對多種不同結(jié)構(gòu)的抗菌藥物高度耐藥。OprD2是亞胺培南進(jìn)入菌體的特異性通道,而頭孢菌素、青霉素類不能通過OprD2通道,PA對亞胺培南的耐藥主要是由于OprD2含量減少或丟失所致。另外PA還有至少3類主動外排系統(tǒng),即MtxAB-OPrM、MtxcD-OprJ和 MexEF-OPrNoMexAB-OPrM參與多重耐藥,對美羅培南和頭孢烯類交叉耐藥。就主要與MtxAB-OPrM主動外排系統(tǒng)過量表達(dá)有關(guān)。
近幾年,多重耐藥或經(jīng)耐藥的Ab流行,引起臨床感染專家和臨床微生物學(xué)家的關(guān)注。SEANIR提示,亞胺培南對Ab的耐藥率為11%,而PVMcHdata 2004年的耐藥率為30%。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣,易存活,對重癥監(jiān)護(hù)的患者有很大的威脅,尤其對碳青霉烯類耐藥的Ab幾乎無藥可用。產(chǎn)碳青霉烯酶(主要是D類OXA-23、40、51、58)Ab不僅對碳青霉烯類耐藥,大多數(shù)還對頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥。Ab外膜多種孔道蛋白表達(dá)下調(diào),導(dǎo)致外膜孔道蛋白丟失,也會對碳青霉烯產(chǎn)生耐藥。Ab類似于MRSA很難從院內(nèi)根除。對于Ab感染的患者,亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶、氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯(lián)合治療是仍然有效的策略。目前治療耐碳青霉烯類的Ab感染可選用抗生素極為有效,國外經(jīng)驗(yàn)用舒巴坦或氨苷西林舒巴坦及莫西沙星治療,也可以選用多粘菌素、粘菌素、米諾環(huán)素以及將上市的替加環(huán)素治療。
2 臨床感染性疾病的診斷與治療結(jié)合,微生物實(shí)驗(yàn)室的藥物報(bào)告?
在各類醫(yī)院的臨床治療中,大多數(shù)感染性疾病都是應(yīng)用各類廣譜抗生素,由于很多感染是由耐藥菌株引起的,所以廣譜抗生素根本沒有任何效果,反而極易引起由真菌引發(fā)的二重感染,對臨床治療帶來極大的困難。
以下是我院幾例感染病例,從中看出細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的重要性。腦出血患者,行微創(chuàng)術(shù)后,氣管切開,繼發(fā)肺內(nèi)感染,微生物鑒定結(jié)果是肺炎克雷伯菌感染,頭孢類耐藥,呱啦西林/舒巴坦還未廣泛應(yīng)用于臨床,無法購到,以致于錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間,患者死于感染性休克。同一療區(qū),同樣是一例腦出血患者行微創(chuàng)術(shù)后患者,未行氣管切開術(shù),亦出現(xiàn)肺內(nèi)感染,右側(cè)肺不張,實(shí)驗(yàn)室微生物鑒定亦為肺炎克雷伯菌感染,藥敏試驗(yàn)亦為復(fù)方呱啦西林敏感,家屬從北京購回該抗生素,用藥3 d后,治療好轉(zhuǎn),1周后,痰培養(yǎng)正常。2例相同的病例,卻有著不同的結(jié)果。可見藥敏試驗(yàn)是非常重要的。
另外,解脲支原體是近些年來臨床頻繁檢出的一種條件致病微生物。在治療過程中也存在一定的誤區(qū)。臨床普遍應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和阿齊霉素治療,很少依據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥敏結(jié)果來用藥。例如:某患者感染解脲支原體后用阿奇霉素治療1個(gè)療程,沒有任何效果,停藥后,重新做藥敏試驗(yàn),結(jié)果為左氧氟沙星敏感,改用抗生素后,1個(gè)療程痊愈。再有反復(fù)尿路感染患者1例,由于經(jīng)常發(fā)病,所以長年自行服用各類廣譜抗生素,癥狀緩解后,即停藥,爾后再次復(fù)發(fā),再復(fù)藥,反反復(fù)復(fù)多次,最后因用藥無效入院治療,實(shí)驗(yàn)室診斷為大腸埃希菌感染,而且為耐藥菌株,只有阿米卡星敏感,用藥1周后痊愈。
綜上所述,應(yīng)該從臨床微生物的角度出發(fā),為臨床提出感染性疾病的診斷及治療提供準(zhǔn)確的依據(jù),積極尋找引起感染的病原微生物種類,早期進(jìn)行目標(biāo)治療,延緩耐藥菌株的發(fā)展,提高患者的存活率,這正是臨床工作的職責(zé)所在。
參考文獻(xiàn)
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