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癲癇病患者的藥物治療
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【摘要】雖然有過一次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的患者中，80%可能會(huì)再次發(fā)作(多數(shù)在一個(gè)月內(nèi)，通常在一年之內(nèi))，但總的預(yù)后較好。僅有20%的人有連續(xù)性的終生殘疾，10%的患者在以后的數(shù)年內(nèi)可有偶爾的癲癇發(fā)作，50%的人通過治療或甚至不用治療就可進(jìn)入長(zhǎng)期的緩解。
【關(guān)鍵詞】 抗癲癇藥物 治療 繼發(fā)性癲癇
一 處方選擇
1.單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作 一線藥物用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥/撲癇酮;二線藥物選用地西泮，氯硝西泮和丙戊酸鈉。
2.全身性發(fā)作 一線藥物選用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥/撲癇酮，丙戊酸鈉;二線藥物乙酰唑胺，氯硝西泮。
3.失神發(fā)作 一線藥物選用乙琥胺和丙戊酸鈉;二線藥物乙酰唑胺，氯硝西泮。
4.強(qiáng)直性發(fā)作 一線藥物選用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥;二線藥物選用氯硝西泮和丙戊酸鈉。
5.失張力性和非典型失神發(fā)作 一線藥物選用氯硝西泮和丙戊酸鈉;二線藥物用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥/撲癇酮。
6.肌陣攣性發(fā)作 一線藥物選用乙琥胺和丙戊酸鈉，氯硝西泮;二線藥物乙酰唑胺，硝西泮，苯妥英鈉。
7.嬰兒痙攣癥 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，氯硝西泮。
二 抗驚厥藥治療的一般指導(dǎo)原則
1.保持簡(jiǎn)單化：癲癇通常是一種慢性病癥。不能僅根據(jù)抗驚厥藥的血液水平，不聽患者的主訴，傾向于同時(shí)使用幾種藥物，從而引起治療上的混亂。
2.大多數(shù)患者可用單一藥物治療而得到控制，抗驚厥藥聯(lián)合使用不會(huì)更有效，并常增加藥物的毒性，產(chǎn)生意想不到且無法解釋的抗驚厥藥相互作用，必須對(duì)協(xié)同用藥持謹(jǐn)慎態(tài)度，禁用同時(shí)使用多種抗癲癇藥物。
3.除非在癲癇持續(xù)狀態(tài)或非常頻繁發(fā)作的緊急治療，一般開始時(shí)應(yīng)使用該藥的較低劑量，在數(shù)周內(nèi)緩慢增加至標(biāo)準(zhǔn)劑量。如果發(fā)作停止，不再增加劑量。如果仍舊存在，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)繼續(xù)緩慢增加用藥直至發(fā)作停止或出現(xiàn)副作用，或劑量已達(dá)到安全極限。如果患者遵守醫(yī)囑(并檢查了藥物的血液濃度)，但癲癇發(fā)作仍然持續(xù)存在時(shí)，特別是出現(xiàn)了副作用，則在幾周內(nèi)減藥和停止這種效果不佳的藥物，而同時(shí)慢慢增加服用另一種抗驚厥藥。必要時(shí)，在采用協(xié)同治療前，可重復(fù)試用每一種一線抗驚厥藥，以選用一種理想的藥物。一般劑量改變后要穩(wěn)定1～2周后再增加。在臨床中部分性癲癇發(fā)作比原發(fā)性或繼發(fā)性泛化發(fā)作更難控制。
4.不必在每次癲癇發(fā)作后增加劑量，而應(yīng)長(zhǎng)期注意與考慮其誘發(fā)因素，例如：精神緊張，不能連續(xù)遵醫(yī)囑用藥等。
5.盡可能使用那些服用次數(shù)較少的藥物，尤其是日間服藥易被忘記或因?yàn)榫狡榷环奖惴�。最好使用晚間服用的藥物。
6.避免用藥劑量過大，尤其在聯(lián)合用藥時(shí)，因?yàn)樗子谝鸲拘宰饔貌⒖赡茉黾影l(fā)作頻率。
7.強(qiáng)調(diào)規(guī)律性用藥的重要性，以估計(jì)藥物效果和實(shí)際的副作用，提高藥效，避免由于突然停藥引起的撤藥性癲癇發(fā)作。偶爾漏服不會(huì)有很大后果。
8.特殊藥物的效果和副作用，對(duì)副作用的耐受程度，特殊劑量藥物的血液水平，與劑量相關(guān)的副作用出現(xiàn)時(shí)的血藥濃度以及癲癇控制時(shí)的血液水平，均有明顯的個(gè)體差異。但部分可由于對(duì)血藥濃度的不同測(cè)量和解釋而引起。很低的血藥濃度也可發(fā)生與劑量有關(guān)的副作用，但并不肯定必須有連續(xù)的癲癇發(fā)作。
9.對(duì)于聯(lián)合用藥或多年高劑量使用單一藥物治療的患者，盡可能每年檢查一次血紅蛋白(葉酸缺乏性貧血，如正常不會(huì)減弱對(duì)于癲癇發(fā)作的控制)、血鈣和堿性磷酸酶(骨軟化)。
10.兒童比成人用藥劑量應(yīng)相對(duì)較高，但老年人應(yīng)用較低劑量。
11.要求患者保存記有癲癇發(fā)作和抗驚厥藥劑量改變的記錄，并記錄每一次看病時(shí)醫(yī)生要求用藥及實(shí)際所用劑量。
12.如果出現(xiàn)無法解釋的藥物毒性，可考慮以下因素：
(1)劑量使用混亂。
(2)停止用藥后重新遵醫(yī)囑服用。
(3)藥物的相互作用(抗驚厥藥代謝分解的抑制)。
(4)體重降低。
(5)藥物使用的公式改變。
(6)肝腎功能或血漿蛋白改變。
13.藥物副作用增加時(shí)，要詳細(xì)了解患者的主訴，并根據(jù)臨床狀況確定用藥，而不能完全僅依據(jù)血藥濃度確定，有些人在很低的劑量和血藥濃度時(shí)即可發(fā)生副作用。
14.聯(lián)合用藥時(shí)，如果兩種或兩種以上的抗驚厥藥均無效，應(yīng)重新考慮癲癇的診斷問題，患者是否為癔病發(fā)作而不是癲癇，或考慮手術(shù)，并盡可能慢地減少不使癲癇發(fā)作加重的藥物。
15.如果癲癇發(fā)作持續(xù)存在或出現(xiàn)無法解釋的頻繁發(fā)作，應(yīng)考慮以下因素：
(1)未嚴(yán)格遵醫(yī)囑或誤解醫(yī)囑。
(2)吸收障礙(腹瀉，胃切除術(shù)等)。
(3)體重增加。
(4)肝腎功能改變或血清蛋白改變。
(5)降低癲癇發(fā)作閾值的其他藥物(如吩噻嗪)。
(6)藥物的相互作用(如撤除了原來有抑制抗驚厥藥代謝的藥物)。
(7)改變藥物公式。
(8)懷孕。
(9)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
(10)社會(huì)心理問題。
(11)觸發(fā)因素(如緊張，酒精等)。
(12)癔癥發(fā)作。
(13)癲癇診斷有錯(cuò)誤。
(14)一過性黑蒙的其他原因，如暈厥(可能是卡馬西平引起的)，偶爾為抗驚厥藥毒性所致。
16.增加抗驚厥藥之前，應(yīng)重復(fù)檢查治療方案，藥物公式，患者是否理解和遵從醫(yī)囑。
17.如患者健康狀況不好，應(yīng)考慮是否影響抗驚厥藥的效果(如腹瀉)，或其病情是否由于藥物毒性而引起。
18.謹(jǐn)慎使用血藥濃度，當(dāng)癲癇發(fā)作已經(jīng)控制時(shí)，不要強(qiáng)迫患者達(dá)到所謂的治療范圍或作為常規(guī)檢查，它并不能代替其他有用指標(biāo)，血藥水平是血液中的藥物總濃度，而有效的治療部分，即未與血漿蛋白結(jié)合的部分，常占很小比例。因此，可以影響血漿蛋白濃度或結(jié)合力的因素，如藥物(一些抗驚厥藥)、懷孕或疾病均可以降低作為毒性指標(biāo)的全血濃度的適用性。
藥物的血漿水平可能有助于：
(1)證實(shí)患者已使用某種藥物但未達(dá)到最佳劑量。
(2)證實(shí)藥物毒性的臨床印象，如果不只服用一種藥品，可能說明哪一種藥品是毒性根源。
(3)控制難治性癲癇發(fā)作。
(4)決定是否對(duì)已經(jīng)高劑量使用的藥物增加劑量。
(5)對(duì)于服用苯妥英鈉的患者，藥物的血漿水平更有意義。唾液中抗驚厥藥水平可以最好地估計(jì)血液中游離的活性藥物含量，但難以準(zhǔn)確測(cè)量，不能廣泛使用。
19.癲癇發(fā)作停止2年或2年以上，可考慮在幾個(gè)月內(nèi)慢慢撤除抗驚厥藥，復(fù)發(fā)率在兒童為20%，成人為40%，是連續(xù)服藥者的2倍。再次發(fā)作通常在撤藥幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，它是決定治療是否仍然必要以及副作用是否存在的唯一確切途徑。撤藥或復(fù)發(fā)后開始用藥應(yīng)取決于患者的感覺、工作等。在以下情況下很少?gòu)?fù)發(fā)。
(1)兒童期起病的癲癇(1歲以后)。
(2)短時(shí)間內(nèi)少量的廣泛性癲癇發(fā)作。
(3)非神經(jīng)性的精神障礙。
(4)僅有失神性發(fā)作。
(5)撤藥時(shí)腦電圖正常。
(6)緩解時(shí)間延長(zhǎng)。
(7)沒有原發(fā)性腦損害。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]解學(xué)孔.癲癇病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，469.
[2]溫曉妮.109癲癇停藥患者的用藥分析.中華神經(jīng)病學(xué)雜志，2005,(6):608-609.
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