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中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的研究論文
近幾年，隨著中醫(yī)教育的不斷發(fā)展，社會對中醫(yī)人才需求的不斷加大，中醫(yī)院校教育在學(xué)生中醫(yī)診斷推理能力培養(yǎng)方面逐漸開始出現(xiàn)一些不足和缺陷。醫(yī)教分家現(xiàn)象導(dǎo)致課堂教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)療實際吻合度差。學(xué)生進入臨床實習(xí)后，不能很快轉(zhuǎn)換角色，適應(yīng)臨床工作，所學(xué)知識不能靈活應(yīng)用于臨床，不能很好的學(xué)以致用，學(xué)生基本知識不扎實，基本知識點往往把握不準，需要查書確證。學(xué)生分析、解決問題的能力也相對較差，給培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才這一目標帶來巨大的影響。此次研究主要采用自編問卷對中醫(yī)學(xué)生的診斷過程進行調(diào)查分析，從而探索中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的發(fā)展規(guī)律，豐富中醫(yī)推理研究，為中醫(yī)理論學(xué)習(xí)提供指導(dǎo);同時為中醫(yī)臨床從業(yè)者提供工作參考，有利于提高中醫(yī)臨床診斷水平。
1 臨床推理
1.1 診斷推理概念
診斷推理是指醫(yī)生從接觸患者開始到獲得確診的推理過程，是一個把觀察到的證據(jù)或表現(xiàn)轉(zhuǎn)換為某一或幾個疾病名稱的過程。證據(jù)或表現(xiàn)由四類事實或資料組成，即病史、癥狀、體征、實驗室或X線檢查結(jié)果[3]。臨床醫(yī)師的診斷推理過程往往是無意識的，即使作為臨床教員，這個意識活動的機制也往往不能內(nèi)省。
1.2 臨床推理模式
1.2.1 假設(shè)-驗證的推理模型 假設(shè)-驗證的推理模型是最經(jīng)典的推理模型。此模型將診斷的過程分成了四個階段：(1)假設(shè)生成階段，列舉出一系列與患者主訴相符的疾病。(2)信息搜索階段，進一步搜索與疾病假設(shè)有關(guān)的資料。(3)資料解釋階段，判斷所搜集到的資料與目前假設(shè)的疾病之間的關(guān)系。(4)假設(shè)評價階段，接受還是拒絕目前的假設(shè)，或者按照可能性給出一個等級。此模型基本上采用后推的推理策略，專家與新手都會采取這種策略。這與中醫(yī)診療時持有的信念是一致的。
1.2.2 情境推理模型 Groen的醫(yī)療診斷推理理論是建立在馮迪克和欽斯基的情境模型理論基礎(chǔ)之上的。馮迪克認為，在讀者的工作記憶中對文本會形成兩種不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征。文本背景是所輸入的論述的句法上的表征。情境模型則是事件、行為和人物的認知表征。文本背景決定了即時的回憶，而情境模型則決定了問題解決的性質(zhì)。情境模型基本上與心理模型相似。文本閱讀能同時創(chuàng)建起一個命題的背景和一個框架基礎(chǔ)的情境模型。推理能進一步精致情境模型。所謂的專長就體現(xiàn)在個體形成情境模型的能力中。個體所擁有的關(guān)于形成情境模型的規(guī)則越多，所形成的情境模型也越令人滿意。當個體意識到情境模型的不正確性和不完整性，就會停止前推的過程而采用后推的方法，但這并不會減少專家的前推。
2 中醫(yī)診斷思維
2.1 中醫(yī)診斷思維概念
中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)診斷疾病活動中表現(xiàn)的思維，通過比較辨別、辨認和判斷望、聞、問、切四診活動收集的資料來認識疾病。其中，辨別病證階段為理性思維，是中醫(yī)家把握疾病本質(zhì)的主要階段。四診活動屬于宏觀認識的感性認識階段，是中醫(yī)醫(yī)師收集資料的過程，通過癥狀比較、取象比類等思維方法進行辨證，其結(jié)果直接影響診斷和治療。辨證要全面精煉、靈活規(guī)范，以揭示當前階段疾病的病理本質(zhì)，從而指導(dǎo)診斷和治療。臨床可用的辨證思維方法很多，但應(yīng)根據(jù)疾病具體情況選用合適的思維方法，以增加辨證的準確性。
2.2 中醫(yī)診斷思維模式
中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐，不斷發(fā)展深化對辨證的認識，形成了多種辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及病因辨證、氣血津液辨證等。由于辨證的思維方法和臨床信息、資料來源不同，臨床辨證模式也不盡相同。
2.2.1 指標辨證模式 指標辨證模式是在中醫(yī)證型研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)確定每一證型的理化指標，在診斷過程中套用相關(guān)的指標為依據(jù)進行辨證是中西醫(yī)臨床結(jié)合的辨證模式。運用在技能訓(xùn)練，易引導(dǎo)學(xué)生把西醫(yī)的知識與中醫(yī)知識機械結(jié)合，不利學(xué)生中醫(yī)辨證思維方法的形成掌握。
2.2.2 單癥辨證模式 單癥辨證模式具有直覺性思維的特點，其必須建立在豐富的臨床實踐基礎(chǔ)之上，要求醫(yī)生對各種或某種疾病的全過程，及臨床表現(xiàn)的主次矛盾的準確的定位必須非常熟悉。其缺點是患者表達能力會影響辨證準確性，醫(yī)生易主觀臆斷或犯以偏概全的錯誤。
2.2.3 系統(tǒng)辨證模式 系統(tǒng)辨證模式是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，在八綱辨證、臟腑辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合多種辨證方法，綜合分析四診所收集的臨床資料，并辨別為某種證候的模式。這種辨證模式比較符合中醫(yī)整體觀念，也比較容易保持理法方藥的一致，是一種整體性思維方式，對臨床資料完整性要求較高。缺點是辨證方法較多，不同的辨證方法結(jié)論也不盡相同。
2.2.4 癥狀貢獻度辨證模式 朱氏認為，臨床上的癥狀很多，每一癥狀對各病、證的都有診斷意義，但不一定是一對一的直接關(guān)系，即一個癥狀對多種病或證，具有不同的診斷價值，每一個病或證的診斷，則往往需要根據(jù)多種臨床表現(xiàn)才能明確。為此，對每一癥狀對某一病證辨證的貢獻度，以分值的方式進行界定各證的診斷的通用值，即當各癥狀對各辨證要素貢獻度之和達到或超過時，則這些辨證要素的診斷成立。這種模式比較客觀具有臨床參考價值，但問題是中醫(yī)臨床辨證思維過程體現(xiàn)的不太充分，應(yīng)用難度大。
國內(nèi)對中醫(yī)診斷推理的研究主要基于個人經(jīng)驗的總結(jié)，這些總結(jié)頗具經(jīng)驗價值，具有形象性、概括性、融通性、理論性的特征，但缺少實證。國外研究則側(cè)重于從認知心理學(xué)的角度去考察醫(yī)療診斷推理能力背后的機理問題，他們對醫(yī)療診斷推理能力背后機制的探討主要從信息加工的觀點出發(fā)。
參考文獻
[1]馬驥.高等中醫(yī)藥教育人才培養(yǎng)模式的探索與實踐.中醫(yī)教育,2009,28(4):1-3.
[2]張英劍.醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段面臨的問題與對策[J].西北醫(yī)學(xué)教育.2006,1(014):491-497.
[3]鄭仁宗“.計算機診斷”和臨床推理.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1984，3:5-11.
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