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如何豐富預(yù)防性康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵論文
現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)是一個新興的學(xué)科，在世界范圍內(nèi)，公認為它始于第一次世界大戰(zhàn)；引入我國，是80年代初期的事。在我國系統(tǒng)地接受過正規(guī)康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)的人員不多，而由于這個學(xué)科正在發(fā)展中，所以這里的正規(guī)概念尚在不斷充實中；所以在醫(yī)學(xué)隊伍中，包括醫(yī)學(xué)管理人員，概念模糊，觀點混亂不僅嚴重困擾著正在從事康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作者，也使得臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者無所適從。以下是整理的預(yù)防康復(fù)
環(huán)境法學(xué)研究影響性因素實證分析 基于CSSCI法學(xué)基于CSSCI(2000―2011)的我國新聞學(xué)與傳播學(xué)學(xué)科知基于SCILAB與Tcl/Tk構(gòu)建中學(xué)幾何教學(xué)的方式分析Acta Mathematica Scientia(English Series)Journal of Materials Science TechnologyJournal of Geographical SciencesAdvances in Atmospheric SciencesChinese Geographical ScienceScience China Earth SciencesScience China
1.問題的提出
在中國生命科學(xué)學(xué)會第二屆全國生命科學(xué)研討會(1997年8月北京）上，我們聽到兩組數(shù)字：一組是醫(yī)源性感染者，全國平均約為就醫(yī)者的10%左右，一組是藥源性疾患，包括就醫(yī)者和自購藥品者，全國平均為40%?60%我們曾與五官科醫(yī)生座談，他們發(fā)現(xiàn)兒童少年的藥源性耳聾幾乎常年均可遇到，成年人藥源性共濟失調(diào)也時有發(fā)生。這些嚴重反應(yīng)多為不可逆的，但又不是預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的對象。
康復(fù)醫(yī)學(xué)的對象是原發(fā)性殘疾患者及繼發(fā)性殘疾患者。由于殘疾流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科中有了較大發(fā)展，某些易致殘疾病菌苗、疫苗的預(yù)防接種，對孕婦的科學(xué)監(jiān)測的推行，婦幼保健工作的進展，這些在康復(fù)醫(yī)學(xué)的總論中己開始有所論述。所以，原發(fā)性殘疾可望見到下降趨勢。但繼發(fā)性殘疾，特別是由于種種原因，醫(yī)源性疾患（指醫(yī)源性感染及藥源性疾患），或多或少地成為繼發(fā)性疾患，這個嚴峻的形勢，使得康復(fù)醫(yī)學(xué)并行地介入臨床醫(yī)學(xué)的緊迫性更加突出了。使得康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者有“康復(fù)醫(yī)療與臨床醫(yī)療應(yīng)同時進行，只是在不同臨床階段中兩者有側(cè)重點不同而己。一般而言，康復(fù)介入愈早，效果愈好，愈省精力、時間和經(jīng)費”的論述，成為富有管理智慧的箴言，同時，也能抓住防止殘損發(fā)展為殘疾，防止殘疾發(fā)展為殘障，防止原發(fā)性障礙發(fā)展為繼發(fā)性障礙的最早時機和最好時機。
但這幾個最早時機和最好時機，由誰來抓？過去的臨床醫(yī)學(xué)，只對病，不對人，沒有抓的管理要求；預(yù)防醫(yī)學(xué)，從概念定義看，就沒有到臨床醫(yī)學(xué)中尋找這種動機的主動；保健醫(yī)學(xué)不顧及此更屬自然；康復(fù)醫(yī)學(xué)，也只是在總論中提及，遠沒有分病種、分階段的詳實論述，盡管好好地總結(jié)，己有教訓(xùn)足可有相當論述，但由于康限，不管是“作為功能醫(yī)學(xué)的康復(fù)醫(yī)學(xué)”還是“作為障礙醫(yī)學(xué)的康復(fù)醫(yī)學(xué)”，主要就是通過“訓(xùn)練再訓(xùn)練”使己經(jīng)傷殘障礙（殘損、殘疾、殘障）的功能，盡可能地恢復(fù)到最好的程度�！邦A(yù)防性康復(fù)醫(yī)學(xué)”，己經(jīng)是開拓性提法了，卓大宏先生主編的《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)》中有一節(jié)專述。
2.歷史的局限
為了更好地再開拓，我們必須對康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的歷史性局限有更為清楚的回顧。
單說康復(fù)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生，是與戰(zhàn)爭聯(lián)在一起的，1917年，在紐約成立了“國際殘疾人中心”，它是第一次世界大戰(zhàn)的派生物。當時正值第一次世界大戰(zhàn)期間，所以目的就是受傷軍人盡快康復(fù)，重上戰(zhàn)場。這個歷史背景，長期以來，局限了人們的認識，直到1969年，WHO康復(fù)專家委員會還是從功能障礙的恢復(fù)這一特定立場來定義康復(fù)二字的。它說：康復(fù)是指綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、社會、教育、職業(yè)的以至其他措施，對殘疾者進行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，減輕殘疾因素造成的后果，以盡量提高其活動功能，改善生活自理能力，重新參加社會生活。1981年修改為“采取一切措施，減輕殘疾和因殘疾帶來的后果，提高其才智和功能，以使他們重新回到社會中去'在這兩個定義中，根本沒有預(yù)防殘疾的要求和動機，所以才有“康復(fù)醫(yī)學(xué)并不擔負醫(yī)學(xué)中的全部對象，而只是以上述運動障礙及其相關(guān)障礙為主要康復(fù)對象’的說法。
美國國立康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心（NCMRR)成立于1993年。他把系統(tǒng)論引進了康復(fù)進程把W,HO的障礙三個層級：殘損（形態(tài)，功能缺損）、殘疾(能力低下）、殘障（社會性不利）拓展為五個層級：病理生理、功能殘損、功能受限、能力障礙、社會限制?但令人感興趣的是他們認為這個障礙結(jié)構(gòu)，不一定是個固定順序的單向的線性模型，而是一個可以出現(xiàn)可逆的非線性的整觀特點，這就為康復(fù)醫(yī)學(xué)留出了眾多的完善自己的空間，為康復(fù)醫(yī)生在實踐中把握可逆、轉(zhuǎn)機的最好時機指出了可能性，為他們創(chuàng)造學(xué)術(shù)成就提供客觀機會；為康復(fù)理論工作者利用非線性非平衡理論的自組織理論的“新四論”（突變論、超循環(huán)論、耗散結(jié)構(gòu)論、協(xié)同論）及非線性動力學(xué)的“新三學(xué)”（混沌學(xué)、分形幾何學(xué)、孤波學(xué)）研究障礙發(fā)生（物理性因素之外）、發(fā)展及康復(fù)(生理性可逆、可塑）的機制提供了全新的空間。知不足方知求前進，歷史的局限恰恰為我們提供了前進的機會。所以，盡管NCMRR仍然認為障礙學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的靈魂即基本內(nèi)涵，但它把康復(fù)醫(yī)學(xué)的外延大大拓展了，特別是把康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科的理論建設(shè)移到一塊最新的學(xué)術(shù)基石上，這對康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)大有好處，極利于突破歷史對它無形的因襲局限，使康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論研究更富個性。
3.如何豐富預(yù)防性康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵
現(xiàn)在有較多的人認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完整體系，應(yīng)由保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)四個方面構(gòu)成。人類要健康的生活，需要有身體上、心理上和社會上三個完好狀態(tài)來保障，這三個完好狀況是不得病或少得病的前提。良好的生活習(xí)慣，科學(xué)的合理膳食，樂觀向上的心境，適宜的體育鍛煉，都是重要的保健醫(yī)學(xué)的措施，持之以恒，也是大衛(wèi)生觀的預(yù)防醫(yī)學(xué)措施，有些還可成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的措施。但臨床醫(yī)學(xué)，某些病或病人到了醫(yī)院診病或住院治療之后，有些病仍然會伴生殘損、殘疾、殘障，這幾乎與戰(zhàn)爭伴生障礙一樣不可抗拒。但是，康復(fù)醫(yī)學(xué)中預(yù)防意識的加強，不僅是全面貫徹“預(yù)防為主”方針的結(jié)果，也是醫(yī)療實踐中一些事實的推動，特別是一些繼發(fā)性殘損、殘疾、殘障的發(fā)生，患者、患家與醫(yī)生、醫(yī)院的矛盾糾紛擴大，促進了醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)向更精細的方面發(fā)展，預(yù)防繼發(fā)性障礙必然會逐漸逼出一些說法，從總論泛泛地籠統(tǒng)論述，轉(zhuǎn)向各論性質(zhì)的病病論述，層層論述。在診斷階段，正確診斷就會爭取時間，這肯定有潛在康復(fù)價值；處方，這對減少藥源性疾患肯定會有因果作用；手術(shù)方案的制定，術(shù)式的選擇，手法的處理，都會對預(yù)后產(chǎn)生直接影響；在住院期間，對病人各種反應(yīng)的正確判斷和措施采取，都會對將來生活質(zhì)量留下好的或壞的印記，所以在臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)必然重疊的這一段，一個醫(yī)生不具備預(yù)防性康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點和措施的采取，就不是一位完全的合格的臨床醫(yī)生。在康復(fù)醫(yī)學(xué)受到正確對待以后，康復(fù)床位將比臨床床位多出幾倍，搶救生命階段或急性病程一經(jīng)結(jié)束，患者進入康復(fù)階段，轉(zhuǎn)入康復(fù)病床非藥物治療措施為主時，才是康復(fù)醫(yī)生單獨工作之時。但這時，繼發(fā)性障礙的預(yù)防仍必須擺在日程之上。
4.另一種思考
康復(fù)醫(yī)學(xué)是面對功能障礙而興起的被動性的新學(xué)科，它的初始內(nèi)涵不包括預(yù)防障礙的內(nèi)容;但不論是學(xué)術(shù)的發(fā)展還是實際的需要，預(yù)防殘損、殘疾、殘障的發(fā)生，似應(yīng)包涵在康復(fù)醫(yī)學(xué)的外延之中。如果再仔細思考，可認為醫(yī)生與患者之間，患者與患者之間是互為環(huán)境的，患者與醫(yī)院以及患者與醫(yī)療設(shè)備之間及障礙者與所用的康復(fù)器械之間的關(guān)系，更明確就是人與環(huán)境的關(guān)系，這就使人想到人類工效學(xué)。國際人類工效學(xué)會給人類工效學(xué)下的定義為：“研究人在特定工作環(huán)境中的解剖學(xué)、生物學(xué)和心理學(xué)等問題，研究人與機器及環(huán)境相互作用下，怎樣統(tǒng)籌兼顧，以使工作效率、人的健康、安全和舒適達到最優(yōu)。我國《中國企業(yè)管理百科全書》中，對人類工效學(xué)則定義為：“研究人和機器、環(huán)境相互作用及其結(jié)合，使設(shè)計的機器和環(huán)境系統(tǒng)適合人的生活、心理等特點（對康復(fù)器械設(shè)計更應(yīng)如此引注者)，達到生產(chǎn)中提高效率、安全和舒適的目的。如果提出醫(yī)患工效學(xué)，就是醫(yī)患兩個主體與醫(yī)院設(shè)備環(huán)境之間的關(guān)系，要保證醫(yī)患兩個安全和舒適，提高效率也即最好的安全、舒適和醫(yī)療康復(fù)的最佳狀態(tài)。這比康復(fù)醫(yī)學(xué)追求的功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)還多一個醫(yī)生的效率、安全與舒適。事實上在醫(yī)源性感染中，醫(yī)生與患者同處一個危險的環(huán)境，只是醫(yī)生多些防護知識，有些自我保護能力罷了；這一點卻正好說s月，醫(yī)生在保護患者不被傷害上尚有更大的潛力，這正是預(yù)防性康復(fù)醫(yī)學(xué)要深入研究與實踐的領(lǐng)地。這些思考使人前瞻地感到，如果提出醫(yī)患工效學(xué)，能否更全方位促進康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展呢？可待有心者再顧及得更深刻一些，自然會來討論。我們期待著康復(fù)學(xué)術(shù)界對此思考并反應(yīng)。
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