宜昌市老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率及影響因素研究

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　　摘要：目的：研究同的腹腔鏡膽道探查術(shù)式治療肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法及意義。方法：回顧分析2009年4月至2011年4月我科收治的54例肝外膽管結(jié)石患者臨床資料。結(jié)果：52例患者完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹;52例患者中膽道鏡膽囊管取石12例，膽總管一期縫合25例，膽總管切開取石“T”管引流術(shù)15例。所有患者住院時(shí)間3-7d，均治愈。結(jié)論：應(yīng)依據(jù)不同手術(shù)適應(yīng)癥選擇不同腹腔鏡膽道探查術(shù)，該方法減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，安全有效，值得在臨床推廣。

　　關(guān)鍵詞：肝外膽管結(jié)石 腹腔鏡檢查 膽道鏡檢查

　　與傳統(tǒng)膽囊切除加膽總管切開取石“T”管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石相比，腹腔鏡膽道探查具有患者創(chuàng)傷小、切口感染率低、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床上逐漸推廣應(yīng)用。本文通過總結(jié)2007 年8 月至2010 年10 月我院收治的32 例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料，探討不同的腹腔鏡膽道探查術(shù)式治療肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法及意義�，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1. 資料與方法

　　1.1 一般資料 收集2009年4月至2011年4月我科收治的54例肝外膽管結(jié)石患者，男28例，女26例，年齡19-71歲，平均42.3歲。術(shù)前均經(jīng)B 超、CT 及MRCP 檢查確診，其中42例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，8例單純膽總管結(jié)石，4例膽囊結(jié)石合并左、右肝管結(jié)石。梗阻性黃疸8 例，有膽源性胰腺炎病史4例。所有入選患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管遠(yuǎn)端狹窄及急性梗阻性化膿性膽管炎患者，膽總管內(nèi)徑> 8mm，結(jié)石直徑≤2cm，結(jié)石數(shù)量≤5個(gè)。所有患者均能耐受氣腹，無手術(shù)禁忌。

　　1.2 方法 常規(guī)臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)三管關(guān)系，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈并電凝切斷。膽囊管明顯增粗( 直徑> 5mm) ，結(jié)石位于膽總管上段( 膽囊管開口下方) ，且結(jié)石直徑及數(shù)量較少者，先剝離膽囊，切斷膽囊管，殘端長約5mm，用膽道鉗擴(kuò)張膽囊管或切開膽囊管，自膽囊管開口進(jìn)膽道鏡探查取石，術(shù)畢用可吸收夾夾閉膽囊管殘端; 結(jié)石數(shù)量多，直徑大，位于膽總管下端或肝管結(jié)石，先不切除膽囊，提起膽囊管以作牽引，用彎剪刀或電凝鉤在膽總管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 縱行切口，用分離鉗直接取出開口附近的結(jié)石，然后用膽道鏡探查膽總管上下方，經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)，套取左右肝管、肝總管及膽總管殘余結(jié)石，細(xì)小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石注水沖洗，直至探查膽道通暢，見到十二指腸乳頭開閉。如膽管結(jié)石取石順利，數(shù)量少，膽管粘膜無出血，創(chuàng)傷小，膽總管無明顯炎性水腫，下端通暢，直徑大于1cm 者，用5-0 可吸收線行膽總管一期縫合而不放置“T”管;不適合上述術(shù)式者放置“T”管，用5-0 可吸收線間斷縫合膽總管，并自“T”管注水沖洗檢查有無滲漏，然后切除膽囊。所有患者均常規(guī)于溫氏孔置多孔引流管。結(jié)石嵌頓手術(shù)困難者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

　　2. 結(jié)果

　　52例患者完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)，2例因結(jié)石嵌頓取出困難而中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹;52例患者中膽道鏡膽囊管取石12例，膽總管一期縫合25例，膽總管切開取石“T”管引流術(shù)15例。手術(shù)時(shí)間95-200min，平均125min;術(shù)中出血20 -250ml，平均85 ml;術(shù)后肛門排氣時(shí)間12-72h，平均24h;術(shù)后腹腔引流管留置1 -7d，其中4 例并發(fā)膽漏，引流量50～ 300ml，經(jīng)腹腔引流3 ～ 7d 痊愈。無切口感染及術(shù)后出血發(fā)生。“T”管引流者術(shù)后第10 天造影并實(shí)驗(yàn)夾管，無不適者帶“T”管出院，于第8 周經(jīng)“T”管竇道用膽道鏡取出，未見異常者拔除“T”管。所有患者均治愈，住院5 -14d，平均7d。術(shù)后隨訪2個(gè)月-3年，無切口疝、粘連性腸梗阻、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

　　3 討論

　　腹腔鏡膽道探查術(shù)，是指在腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡施行膽道探查、膽總管取石、膽道腫瘤活檢、放置T形管膽道引流等技術(shù)，目前已成為腹腔鏡下處理膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的重要治療手段。目前有兩種入路：一是經(jīng)膽囊管膽總管探查; 二是腹腔鏡膽總管切開取石“T”管引流或膽管一期縫合。根據(jù)本組入選患者不同手術(shù)指征，我們選擇不同方式進(jìn)行探測。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)可避免對(duì)膽總管的充分解剖、膽總管的縫合和留置“T”管引流等問題，手術(shù)指征應(yīng)遵循：(1)膽囊管的解剖情況。粗、短、直的膽囊管以及膽囊管從右側(cè)面進(jìn)入膽總管者較易成功;(2)膽總管結(jié)石的部位和大小。應(yīng)小于5枚，直徑小于1cm且無嵌頓。(3)禁忌癥為膽囊管細(xì)小、閉塞及纖維化; 合并肝內(nèi)膽管結(jié)石; 原發(fā)性肝外膽管結(jié)石; 泥沙樣多發(fā)結(jié)石; 膽總管下端狹窄等。腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)完全達(dá)到了開腹膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)的效果，既保存了Oddi 括約肌的完整性，避免了逆行感染，又能預(yù)防放置“T”管帶來的并發(fā)癥，有望成為治療膽囊、膽總管結(jié)石的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該術(shù)式手術(shù)指征為：( 1) 膽總管直徑≥1cm，下端無狹窄; ( 2) 結(jié)石數(shù)量≤5 枚; ( 3) 膽總管結(jié)石直徑< 2cm; ( 4) 膽總管無明顯急性炎癥; ( 5) 結(jié)石取出順利，手術(shù)時(shí)間不長，膽總管粘膜無明顯撕裂傷、出血、水腫; ( 6) 膽總管下端確保通暢，結(jié)石確保取盡者。但該方法還不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的“T”管引流術(shù)合并梗阻性黃疸、有膽源性胰腺炎病史者及泥沙樣結(jié)石、取石時(shí)間長，膽管粘膜水腫、無法確定結(jié)石是否取盡者應(yīng)放置“T”管引流。

　　隨著腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡等微創(chuàng)方法的管飯應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下切開取石已成為治療肝膽管結(jié)石的主要術(shù)式。腹腔鏡下膽道鏡探查可以準(zhǔn)確判斷結(jié)石的大小、數(shù)量、部位, 及膽管內(nèi)有無狹窄，為手術(shù)探查、引流的選擇提供有效地依據(jù)，能有效減少術(shù)中出血、縮短患者住院時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

　　參考文獻(xiàn)：

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