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張力帶微創(chuàng)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折
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【摘要】 目的 探討治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的新方法。方法 總結(jié)分析85例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，采用腘窩部小切口直視下手術(shù)，根據(jù)張力帶原則使用克氏針及鋼絲內(nèi)固定，C形臂X線透視骨折復(fù)位理想。結(jié)果 術(shù)后隨訪6~24個(gè)月，平均14.2個(gè)月，所有患者骨折均完全愈合，根據(jù)王華麗等設(shè)定的膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)97.6%。結(jié)論 使用張力帶治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折方法簡(jiǎn)單，安全可靠，治療效果好，是一種容易推廣的新方法。
【關(guān)鍵詞】 PCL;撕脫骨折;張力帶;微創(chuàng)手術(shù)
隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通也日益發(fā)達(dá)，各種車輛的使用數(shù)量也急劇猛增，交通事故也隨之頻繁發(fā)生，過(guò)去較少見(jiàn)的骨折類型也越來(lái)越多見(jiàn)，后交叉韌帶(PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折就是其中一種。筆者從2005年5月—2009年5月共收治該類患者85例，設(shè)計(jì)采用張力帶治療，效果滿意�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者85例，男59例，女26例;年齡20~56歲，平均31.2歲;左膝23例，右膝62例，均為交通車禍傷，合并其他部位骨折52例，另作相應(yīng)處理。手術(shù)指征：抽屜試驗(yàn)(+)，膝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片示PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，膝關(guān)節(jié)MRI/螺旋CT檢查顯示PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折移位超過(guò)3mm。
1.2 手術(shù)方法
持續(xù)硬膜外麻醉后，患者俯臥位，使用氣壓充氣止血帶，消毒鋪單后取腘窩部正中偏下(PCL脛骨止點(diǎn)投影點(diǎn))橫行切口，長(zhǎng)約2cm，切開(kāi)皮膚及皮下，鈍性分離至脛骨髁間后部，可見(jiàn)血性關(guān)節(jié)液溢出，探查PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊有移位，PCL松弛;清理骨折面后用抗生素鹽水沖洗，將骨折塊對(duì)合復(fù)位，用1~2枚克氏針由后外上穿過(guò)骨折塊，從脛骨前內(nèi)側(cè)穿出，在穿出部做一約1cm長(zhǎng)的縱形切口，分離至脛骨骨膜外，用止血鉗從脛骨后骨膜外鈍性分離至PCL止點(diǎn)處，在腘窩部切口可見(jiàn)，這樣在骨膜外形成一隧道，用止血鉗夾住預(yù)制好的“8”字鋼絲一端，從隧道穿出，分別套住克氏針兩端并擰緊，克氏針兩端均在骨外保留約0.5cm，檢查固定牢靠后用C形臂X線機(jī)透視檢查(無(wú)C形臂者，用X線攝片檢查)骨折復(fù)位良好后，再次用抗生素鹽水沖洗創(chuàng)口后松止血帶，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后分層縫合創(chuàng)口。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后無(wú)需外固定，臥床行患肢肌肉等長(zhǎng)舒縮鍛煉，1周后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)(CPM)屈伸鍛煉，2周后下床行走，定期(1次/3個(gè)月)門診隨訪，根據(jù)X線或CT檢查骨折達(dá)骨性愈合后在門診局部麻醉下從脛骨前內(nèi)側(cè)原切口處取除克氏針及鋼絲。
2 結(jié)果
本組患者均獲得隨訪，分別為6~24個(gè)月，平均為14.2個(gè)月，術(shù)后6~9個(gè)月均達(dá)骨性愈合，根據(jù)王華麗等設(shè)定的膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]： 優(yōu)65例，良18例，可2例，優(yōu)良率達(dá)97.6%。
3 討論
3.1 診斷
本組患者均為交通車禍傷，受傷機(jī)制均為膝關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)小腿近端受到直接暴力而引起。入科時(shí)檢查：患側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛，抽屜試驗(yàn)(后推)陽(yáng)性，X線攝片檢查或MRI/CT檢查PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折;根據(jù)Mclennan和Zaricznyj分類：Ⅰ型：骨折塊輕微移位，并伴隨有前緣的輕度翹起，2例。Ⅱ型：骨折塊前緣的1/2~1/3抬高及后面呈鉸鏈，49例。Ⅲ型：骨折塊完全分離或合并有旋轉(zhuǎn)，34例。無(wú)Ⅳ型。
3.2 治療方法的選擇
傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法大多采用手法復(fù)位石膏外固定，但因?yàn)楣潭〞r(shí)間一般需要8~12周，影響了關(guān)節(jié)鍛煉，不可避免地出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)僵硬，必須通過(guò)艱苦的鍛煉才能恢復(fù)屈伸功能。而目前常采用的手術(shù)方法主要有鋼絲[2]或螺絲釘內(nèi)固定[3，4]，雖然可以行早期功能鍛煉，但帶來(lái)的問(wèn)題是固定不牢靠，活動(dòng)度過(guò)久時(shí)有可能出現(xiàn)再次骨折移位或螺絲釘拔出，并且手術(shù)時(shí)創(chuàng)口較大，隨之局部手術(shù)創(chuàng)傷也較大，并且再次手術(shù)取除內(nèi)固定鋼絲或螺絲釘時(shí)同樣出現(xiàn)較大創(chuàng)傷。現(xiàn)在有一種方法就是使用可吸收螺絲釘內(nèi)固定[5]，雖然避免了二次手術(shù)，但除仍有固定不穩(wěn)或拔釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)外，因其價(jià)格昂貴，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而筆者設(shè)計(jì)采用的小切口直視下用張力帶治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折克服了上述治療方法的不足，取得了患者滿意的療效。
3.3 張力帶固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的優(yōu)點(diǎn)
張力帶固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，相對(duì)于其他手術(shù)方法具有的優(yōu)點(diǎn)如下：(1)手術(shù)創(chuàng)口小，僅2cm，術(shù)中創(chuàng)傷輕，手術(shù)瘢痕小，符合微創(chuàng)治療原則。(2)張力帶固定是一種動(dòng)力性固定，術(shù)后無(wú)需外固定，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，固定牢靠，無(wú)骨折移位或拔針等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)隨訪，膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)98%。(3)二期拆除內(nèi)固定方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可在門診隨訪。(4)因手術(shù)方法簡(jiǎn)單，操作安全，固定牢靠且療效好，同時(shí)無(wú)需用特殊材料，住院時(shí)間短，費(fèi)用低廉，患者容易接受，可在基層醫(yī)院推廣。
【參考文獻(xiàn)】
1 王華麗，譚振華，韓明，等.改良膝前內(nèi)側(cè)切口克氏針張力帶內(nèi)固定治療脛骨髁間隆突骨折73例.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008，(4)：344-345.
2 夏齋沖，湯志剛.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折36例報(bào)告.中醫(yī)正骨,2008，(5)：53-54.
3 林青.膝后內(nèi)側(cè)入路治療單純性后交叉韌帶損傷.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008，(3)：259-260.
4 王建順，王新虎，劉繼軍.小切口微創(chuàng)治療單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007，(9)：763-764.
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