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主觀綜合性評估法在腹膜透析患者的應用
主觀綜合性評估法在腹膜透析患者的應用【1】
【關鍵詞】 營養(yǎng)不良
營養(yǎng)不良是腹膜透析患者的一個主要并發(fā)癥，如何正確評估其營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量已日益受到醫(yī)護人員的重視。
營養(yǎng)評估法通過采用客觀的生活指標或人體測量指標，但由于生化指標的采集不僅會增加患者精神、經(jīng)濟上的負擔，而且有些病人不愿接受此法，故臨床上采用人體測量指標。
本文介紹了一種簡單可靠的營養(yǎng)評估法-SGA(主觀綜合性營養(yǎng)評估)，效果尚可，簡介如下。
1 臨床資料
腹膜透析患者26例，男10例，女16例;年齡(15～67歲)，平均腹透齡76個月。
評估結果：營養(yǎng)狀況：佳2例，中等11例;差14例。
水腫程度正常19例，輕度5例，中度2例。
2 方法
SGA評估法主要由病史回顧和人體測量兩部分組成。
綜合腹膜的特殊性在于選擇了SGA法中的主要指標。
在病史回顧中“消化道癥狀”是指持續(xù)2周內(nèi)伴有惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀。
強調(diào)癥狀的持續(xù)存在，又如“體重改變”在6個月內(nèi)體重減輕5%～10%為中度，>10%為重度，且更注重近期的體重變化。
如過去體重恒定，在近期體重下降則提示營養(yǎng)不良。
體檢是通過測量儀器來測量肱三頭肌、肱四頭肌的肌肉大小及緊張，二者均與正常值相比分為“無、輕、中、重”四等;水腫亦分“無、踝部、脛前、全身水腫”四等，從而判定病人的營養(yǎng)等級。
評價重點在于體重的變化和體檢的結果。
SGA法容易掌握、評分方便，并與其他生化指標相關性良好。
當然因其為主觀評價法，易有人為誤差，但只要掌握資料全面，分析總結認真，才能避免誤差。
若同時測量客觀生化指標綜合分析，可更完善地了解病人的營養(yǎng)狀況。
3 營養(yǎng)不良的防治
3.1 飲食
在腹透中影響營養(yǎng)狀態(tài)的最主要的是蛋白質(zhì)代謝。
有研究表明，蛋白質(zhì)攝入≥1.09g/kg·d人體才進行蛋白質(zhì)合成代謝，鑒于每日蛋白質(zhì)丟失最大，目前推薦蛋白質(zhì)攝入量為≥1.2g/kg·d。
若發(fā)生腹膜炎和其他影響營養(yǎng)狀態(tài)的疾病，應補充更多的蛋白質(zhì)和氨基酸。
每天總的能量要求35～45kca/kg(其中20%～30%由腹透液中吸收)。
3.2 充分透析
透析不充分易導致毒素蓄積，使尿毒癥癥狀持續(xù)存在，影響攝食，營養(yǎng)不良隨之加速。
許多研究表明，在長期腹透中，透析不充分與營養(yǎng)不良有顯著相關性。
鑒于透析充分性對營養(yǎng)、臨床效果以及生存性的重要性，進幾年來透析標準有逐步提高的趨勢。
但值得提出的是，影響營養(yǎng)狀況的因素眾多(如并發(fā)癥的存在、經(jīng)濟等原因)，盲目提高透析點(充分性大于此值，不能進一步改善營養(yǎng)狀況)，以保證營養(yǎng)和充分性達到最佳水平。
3.3 腹透營養(yǎng)
盡管腹透病人的飲食指導很重要，但在很多情況下，欲通過此法改善患者營養(yǎng)狀態(tài)往往是失敗的。
近年來人們開始嘗試在腹透患者中用氨基酸透析液(AAD)，提高氨基酸的攝入，維持正氮平衡。
有研究表明經(jīng)過使用氨基酸透析液1～2袋/日，患者的SaLB、Pre、Tf和總蛋白有顯著提高。
因此AAD有望成為改善營養(yǎng)不良最有效的手段。
綜上，精確可靠的人體成分分析，目前還不能在我國開展，而生化參數(shù)單項指標又不足以反映營養(yǎng)狀況。
因此為了避免各種誤差，全面反映患者的營養(yǎng)狀況，我們推薦對腹透患者的營養(yǎng)評估至少半年一次，并以SGA結合生化參數(shù)(Salb和Pre-alb等)及PCR(包括NPCR)的綜合營養(yǎng)評估法。
多頻生物電阻抗技術在腹膜透析患者透析充分性評估中的價值【2】
[摘要] 目的 應用多頻生物電阻抗分析法(MBIA)評價腹膜透析患者的人體組成，并與腹膜透析充分性(Kt/V)相比較。
方法 選擇腹膜透析患者76例，按體質(zhì)指數(shù)標準分為消瘦組、正常組、超重肥胖組。
采用人體成分分析儀測量體重(WT)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總體水(TBW)、細胞外液(ECW)、細胞內(nèi)液(ICW)、脂肪組織(FM)、非脂肪組織(FFM)，同時計算尿素清除率(Kt/V)。
結果 從消瘦組、正常組到超重肥胖組，人體組成各指標逐級遞增，各組間比較差異均有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01)。
超重肥胖組Kt/V明顯低于正常組(P < 0.01)。
Kt/V與BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM均呈負相關(P < 0.05或P < 0.01)。
結論 不同BMI的腹膜透析患者的人體組成變化明顯，MBIA對評估腹膜透析患者體液平衡狀態(tài)及透析充分性有重要意義。
[關鍵詞] 多頻生物電阻抗分析法;腹膜透析;透析充分性
多頻生物電阻抗評估技術具有操作簡單、采集數(shù)據(jù)方便快捷、對病人安全無痛苦、信息量豐富等特點。
國內(nèi)外研究人員已利用該方法對血液透析及腹膜透析患者的體液分布進行分析，但如何指導臨床治療調(diào)整腹膜透析患者干體重及營養(yǎng)干預，進而達到透析充分性標準，相關的報道較少。
本研究采用多頻生物電阻抗分析法(MBIA)評價腹膜透析患者的人體組成，并與腹膜透析充分性(尿素清除率)相比較，以探討多頻生物電阻抗技術在腹膜透析患者透析充分性評估中的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2005年1月～2011年6月在我院接受腹膜透析治療3個月以上的慢性腎功能不全CKD-V期患者76例。
其中男38例，女38例，平均年齡(46.5±14.7)歲，透析時間3個月～6年。
所有患者均使用Baxter公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液，葡萄糖濃度為1.5%及2.5%，每日交換的透析液在4～8 L，且臨床狀況平穩(wěn)。
按中國健康成人的體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)標準分為消瘦組(BMI<18.5 kg/m2)19例，其中男9例，女10例，平均年齡(41.5±18.9)歲;正常組[BMI(18.5～23.9) kg/m2]40例其中男19例，女21例，平均年齡(49.4±13.6)歲;超重肥胖組(BMI >23.9 kg/m2)17例，其中男10例，女7例，平均年齡(45.3±10.1)歲，三組患者的年齡、性別等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。
1.2 人體成分分析法
應用韓國InBody720人體成分分析儀進行人體成分分析。
所有研究對象均在室溫25 ℃、著單衣、排空大小便、無腹透液留腹的情況下進行測量。
測定方法：雙足分開，赤足站立在測量儀的左右兩個電極片上，雙臂自然下垂，雙手握住兩個手柄放在體側，輸入患者的年齡、性別、身高(由身高測量儀先測量)，由儀器直接輸出患者的體重(Weight，WT)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總體水(total body water，TBW)、細胞外液(extracellular water，ECW)、細胞內(nèi)液(intracellular water，ICW)、脂肪組織(fat mass，F(xiàn)M)、非脂肪組織(fat-free mass，F(xiàn)FM)。
1.3 透析充分性評估
收集患者24 h尿液、腹透液，測定尿液、腹透液的尿素氮、肌酐，同時空腹抽血測定血漿白蛋白、血尿素氮、血肌酐，計算尿素清除率(Kt/V)。
1.4 統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。
各組數(shù)據(jù)采用方差分析;組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗;Kt/V與人體組成各指標的相關性采用Pearson相關分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 不同組間BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM、Kt/V的比較
從消瘦組、正常組到超重肥胖組，人體組成各指標BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM均逐級遞增，各組間比較差異均有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01)，消瘦組的Kt/V低于正常組(P < 0.05)，超重肥胖組的Kt/V明顯低于正常組(P < 0.01)。
2.2 Kt/V與BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM變化間的相關分析
Kt/V與BMI呈顯著負相關(r = -0.411，P = 0.000，回歸方程Kt/V=2.036-0.022BMI)，與TBW呈顯著負相關(r = -0.304，P = 0.008，回歸方程Kt/V=1.923-0.010TBW)，與ECW呈負相關(r = -0.259，P = 0.024，回歸方程Kt/V=1.907-0.024ECW)，與ICW呈顯著負相關(r = -0.323，P = 0.004，回歸方程Kt/V=1.935-0.017 ICW)，與FM呈顯著負相關(r = -0.427，P = 0.000，回歸方程Kt/V=1.836-0.020 FM)，與FFM呈顯著負相關(r = -0.338，P = 0.003，回歸方程Kt/V=1.949-0.008 FFM)。
見圖1。
3 討論
多頻生物電阻抗評估法(multifrequency bioelectrical impedance analysis，MBIA)：生物電阻抗技術的測量研究最早出現(xiàn)于19世紀末。
多頻生物電阻抗的原理是建立在人體不同組織的電阻不同的基礎上的。
含水量高的組織(如腦脊液、血液或肌肉)導電性好，電阻較小，而脂肪、骨和肺組織的導電性較差，電阻較大。
利用低頻電流不能穿過細胞膜而在細胞外傳導，高頻電流既能穿過細胞膜又能穿過細胞間液的原理，用高、低頻電流分別測定人體總體液量和細胞外液量，可間接計算人體的細胞內(nèi)液量，從而較好地反映透析過程中身體不同部位體液的移動情況，由此判定患者的干體質(zhì)量，還可同時分析人體構成(脂肪質(zhì)量和非脂肪質(zhì)量)等[1-3]。
生物電阻抗分析法(BIA)作為近年來出現(xiàn)的一項無創(chuàng)檢測技術，國內(nèi)外已有多項研究采用BIA測量血液透析及腹膜透析患者的人體組成。
有研究表明，在血液透析患者中尿素清除率(Kt/V)與體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總體水(TBW)、非脂肪組織(FFM)呈負相關，而腹膜透析患者中，細胞外液/細胞內(nèi)液之比與其營養(yǎng)狀況密切相關，與其血漿白蛋白水平呈負相關[4-8]。
本研究中腹膜透析患者中超重和肥胖的患者占22.3%(17/76)，其增加的體重不單是FM增加，而且TBW和FFM均增加，其透析充分性指標(尿素清除率Kt/V)明顯低于體重正常者。
而且一方面，腹膜透析過程中大量葡萄糖從透析液吸收入血也會導致體內(nèi)脂肪積聚增加，這也是心血管疾病的重要危險因素，應引起足夠的重視;另一方面，腹膜透析治療的任務之一就是清除體內(nèi)多余水分以保持容量平衡，清除液體不足可導致患者長期容量負荷過重，血壓升高控制不良并增加心腦血管并發(fā)癥，從而影響患者的生存質(zhì)量及生存率[9-11]。
一般來說，我們通過觀察腹膜透析患者肢體的浮腫以及血壓控制等情況推測其體內(nèi)水負荷的情況，這對于肢體浮腫不明顯但實際上有水負荷過多的患者是不合適的。
而MBIA可以較為準確的反映體內(nèi)的水負荷情況，并可對同一患者進行連續(xù)的水負荷狀況監(jiān)測，且本研究結果顯示腹膜透析患者透析充分性與BMI、TBW、ICW、ECW、FM、FFM均呈負相關，因而可以通過患者人體成分各項指標的動態(tài)變化，從而指導臨床透析方案的調(diào)整。
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腹膜透析在顱內(nèi)出血患者腎損傷中的應用【3】
[摘要] 目的 分析腹膜透析(PD)在顱內(nèi)出血患者腎損傷中的應用價值。
方法 回顧性分析本院收治的顱內(nèi)出血急性腎損傷(AKI)患者腹膜透析8例。
結果 8例AKI患者中，治愈4例(50.0%)，繼續(xù)腹膜透析2例(25.0%)，自動出院1例(12.5%)，死亡1例(12.5%)。
PD后SCr、BUN和血清K+水平均較透析前顯著下降(P < 0.05)，CO2CP水平較透析前顯著升高(P < 0.05)。
結論 PD對顱內(nèi)出血AKI具有良好的治療效果，是AKI治療的最佳選擇。
[關鍵詞] 腹膜透析;顱內(nèi)出血;腎損傷;臨床效果
急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指多種因素導致的腎小球濾過率持續(xù)、急劇的下降，導致血液中的代謝產(chǎn)物蓄積的一種臨床綜合征。
是對急性腎衰竭或急性腎功能不全的擴展和替代，是顱腦損傷患者的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9.30%～22.09%[1]，與顱內(nèi)出血患者的死亡及其他不良預后存在密切關系[2]，ICU病房合并AKI患者的死亡率可高達65%[3]。
目前研究對于何種透析治療可以作為AKI患者的最佳腎臟替代治療方法尚存在爭論。
隨著各種體外血液透析(extracorporeal blood purification，EBP)技術在AKI治療中的廣泛應用。
腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)逐漸成為非主流的AKI治療方式。
尤其是國內(nèi)，PD很少用于AKI的救治。
但腹膜透析是腎功能衰竭的有效治療方法之一，無需特殊設備和儀器，操作方便簡單，對患者的血流動力學影響小，同時具有緩慢持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)和水分的特點。
尤其是PD無需全身抗凝，尤其適用于顱內(nèi)出血的AKI患者[4]。
Gabriel DP等[5-6]研究認為，與血液透析相比較，PD治療AKI患者的腎臟功能恢復和存活不存在絲毫劣勢。
因此，探討PD對顱內(nèi)出血患者發(fā)生AKI的療效具有重要的臨床價值。
本研究回顧性分析2006年1月～2012年1月本院收治的8例顱內(nèi)出血并發(fā)AKI患者的臨床資料，現(xiàn)將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年1月～2012年1月本院收治的顱內(nèi)出血合并AKI患者25例，達透析標準8例。
AKI診斷標準根據(jù)參考文獻[7]。
臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥急劇加重、尿量減少。
尿量減少[尿量<0.5 mL/(kg・h)，時間>6 h];血肌酐較前升高>50%或48 h內(nèi)血清肌酐(serum creatinine，SCr)升高>265 mmol/L(3 mg/dL)。
其中，男5例，女3例;年齡46～78歲，中位年齡53歲。
7例患者出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、水腫，6例出現(xiàn)不同程度的神志改變，4例患者頭痛、頭昏，1例抽搐。
6例少尿和(或)無尿，血尿3例，高血鉀7例，高血壓6例，黃疸2例，消化道出血1例，尿蛋白+～+++5例。
排除標準：(1) 排除外傷嚴重需進行復雜手術治療、發(fā)病前存在慢性腎臟病史的患者;(2)入院時酒精性昏迷、腦死亡、精神意識障礙患者;(3)入院后24 h內(nèi)死亡患者;(4)年齡<18歲;(5)合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。
1.2 PD方法
8例患者均在基礎治療上進行PD。
于恥骨上緣8.5 cm處左旁正中切口，腹腔植入Tenckhoff透析管，置管成功后開始透析。
采用Baxter公司透析液，每次進液500～1 000 mL。
先進行間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)，留腹1 h，每日透析8～10 L。
后根據(jù)患者病情逐漸延長留腹時間或加大透析液量，病情穩(wěn)定后改為不臥床持續(xù)腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)。
根據(jù)患者的尿量、腎功能及超濾量等狀況選擇不同濃度透析液。
1.3 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，患者透析前后SCr、BUN、血二氧化碳結合力(CO2CP)的比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用q檢驗。
P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 PD療效
8例AKI患者入院時腎功能檢查均正常，發(fā)病后1～7 d出現(xiàn)腎功能損害。
PD后血K+ 1～3 d內(nèi)恢復正常;CO2CP 2～5 d內(nèi)恢復正常;SCr在3～4 d內(nèi)下降34.61%，5～7 d內(nèi)下降56.89%;BUN在3～4 d內(nèi)下降30.45%，5～7 d內(nèi)下降57.31%。
4例治愈患者的透析效果見表1。
PD后SCr、BUN和血清K+水平均較透析前顯著下降(P < 0.05)，CO2CP水平較透析前顯著升高(P < 0.05)。
2.2 轉歸
本研究8例AKI患者中，治愈4例(50.0%);繼續(xù)腹膜透析2例(25.0%);自動出院1例(12.5%);死亡1例(12.5%)。
3例患者透析過程中腹膜透析發(fā)生出液障礙，經(jīng)及時處理后均恢復正常。
3 討論
顱腦損傷并發(fā)AKI會導致患者病理生理紊亂，加速病情發(fā)展[8]。
AKI治療的關鍵在于盡早改善腎組織缺血狀況，促使腎臟早日恢復期功能和結構。
PD利用患者自身腹膜作為透析膜，進行不間斷持續(xù)治療，糾正體內(nèi)酸堿、電解質(zhì)的紊亂，保持機體內(nèi)環(huán)境平衡，且無需肝素抗凝，特別適合于顱內(nèi)出血合并AKI患者腎替代治療。
本研究PD 3～39 d內(nèi)恢復腎功能，其中K+ 1～3 d內(nèi)恢復正常;CO2CP 2～5 d內(nèi)恢復正常;SCr在3～4 d內(nèi)下降34.61%，5～7 d內(nèi)下降56.89%;BUN在3～4 d內(nèi)下降30.45%，5～7 d內(nèi)下降57.31%。
提示PD對患者具有良好的治療效果。
PD治療AKI患者的核心意義在于提供支持療法。
因此，在治療過程中，應注意以下問題的發(fā)生：(1)治療時間的選擇。
Seabra VF等[9]研究顯示，晚期進行腎臟替代治療的AKI患者的死亡率明顯高于早期進行腎臟替代治療的AKI患者，但未必越早越好[10]。
應根據(jù)患者情況制定個體化治療方案，確定治療時機。
(2)透析模式和劑量的合理選擇。
AKI與終末期腎功能衰竭完全不同，除進行性腎損害外，機體的營養(yǎng)平衡劑代謝狀態(tài)均存在較大差異。
因此不能完全照搬慢性腎功能衰竭的治療方式。
應該根據(jù)患者的代謝狀況、身材大小、殘余腎功能狀況、腹膜轉運，類型制訂個體化的治療方案。
臨床治療往往以血肌酐的水平作為患者病情變化的判斷依據(jù)，但其實并不完全合理。
血肌酐受代謝、飲食等因素的影響較大，極易誤導AKI的治療。
因此，在AKI的治療過程中更應考慮的是體內(nèi)容量狀態(tài)的平衡。
(3)透析并發(fā)癥的預防。
顱內(nèi)出血并發(fā)AKI的患者因抵抗力差，容易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是感染。
AKI后感染的發(fā)生提示患者預后不佳，將增加其死亡率。
因此，應重點監(jiān)測AKI患者感染的發(fā)生情況。
多種因素都可導致顱腦損傷患者發(fā)生AKI。
病情重、高齡、感染及多臟器功能損害均可能加重AKI的發(fā)生[11]。
合并多器官功能衰竭的AKI患者的死亡率顯著高于單純AKI患者[12]。
因此，顱內(nèi)出血并發(fā)AKI的原因常常是多種因素共同作用。
PD對顱內(nèi)出血AKI患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和殘余腎功能的維持具有非常獨特的療效。
可作為顱內(nèi)出血AKI患者的首選治療方案，治療時機并非越早越好，而應根據(jù)患者情況進行個體化評估，制訂個體化治療方案。
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