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肱骨后側(cè)切口手術(shù)治療肱骨中下段骨折體會(huì)
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【摘要】 目的探討肱骨中下段骨折的診療特點(diǎn)。方法對(duì)20例肱骨中下段骨折采用肱骨后側(cè)切口手術(shù)治療，觀察手術(shù)操作的可行性及骨折愈合后對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果參照改良An和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)17例，良3例。結(jié)論對(duì)肱骨中下段骨折采用肱骨后側(cè)切口手術(shù)治療，可操作性強(qiáng)，不易損傷橈神經(jīng)，骨折愈合后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。
【關(guān)鍵詞】 肱骨中下段骨折;肱骨后側(cè)切口手術(shù)入路;骨折固定術(shù)
肱骨干骨折在臨床上比較常見，約占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段[1]。隨著人們工作和生活節(jié)奏的加快以及治療技術(shù)的發(fā)展，目前該部位骨折常規(guī)采用手術(shù)治療[2]。2008年9月—2010年7月，筆者采用肱骨后側(cè)切口手術(shù)治療肱骨中下段骨折20例，經(jīng)門診隨訪均取得了滿意的治療效果�，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1臨床資料
20例患者均為青年男性，有明確的外傷史，手榴彈投擲傷9例，高處墜落手掌撐地傷9例，硬物直接撞擊傷2例;右側(cè)骨折13例，左側(cè)骨折7例;中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管、神經(jīng)損傷。經(jīng)肱骨X線片證實(shí)，橫斷/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，長(zhǎng)斜合并蝶形骨折塊骨折4例。
2治療方法
2.1手術(shù)方法20例患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。臂叢麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢上臂置于側(cè)臺(tái)上，前臂和手下垂于側(cè)臺(tái)下，常規(guī)消毒鋪無菌巾。將肩峰和尺骨鷹嘴連成一條直線，以此直線為切口線，于三角肌止點(diǎn)處做一垂直于肱骨干的直線與前一直線相交，交點(diǎn)以下切開皮膚和筋膜后可以直接縱行劈開分離肱三頭肌直至肱骨干，交點(diǎn)以上切開皮膚和筋膜后須小心鈍性分離肱三頭肌至肱骨干，注意勿損傷橈神經(jīng)，充分顯露骨折斷端及附近肱骨干。處理骨折斷端的瘀血塊和嵌夾的軟組織，用持骨器夾持骨折遠(yuǎn)近端使其復(fù)位并臨時(shí)維持，選用合適的窄動(dòng)力加壓鋼板或重建鋼板貼附于肱骨后側(cè)并根據(jù)骨干形態(tài)適當(dāng)預(yù)彎，于骨折遠(yuǎn)近端依次交替鉆孔、測(cè)深、攻絲，擰入皮質(zhì)骨螺釘6~8枚;若為螺旋或長(zhǎng)斜骨折，先行垂直于骨折線擰入2~3枚螺釘加以固定，再應(yīng)用鋼板;若骨折比較靠近肱骨遠(yuǎn)端，可將鋼板遠(yuǎn)端貼附于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱，避免鋼板遠(yuǎn)端進(jìn)入鷹嘴窩，影響肘關(guān)節(jié)伸直。生理鹽水沖洗傷口，安放血漿引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
2.2術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，拔除血漿引流管后即開始活動(dòng)患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)，切口及時(shí)換藥，適時(shí)拆線，3個(gè)月內(nèi)避免患肢劇烈活動(dòng)和提重物活動(dòng)。
3治療結(jié)果
3.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良An和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Modified An and Morrey functional rating index)[3]對(duì)患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、力量、穩(wěn)定性和疼痛等四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：90~100分;良：80~89分;可：70~79分;差：<70分。
3.2療效評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)20例患者門診隨訪3~6個(gè)月，切口均Ⅰ/甲愈合，均未造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。術(shù)后復(fù)查X線片提示，肱骨中下段骨折術(shù)后，骨折斷端對(duì)位良好，內(nèi)固定物固定無松動(dòng)，無1例鋼板斷裂。對(duì)患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，17例為優(yōu)，3例為良。
4體會(huì)
4.1解剖特點(diǎn)肱骨是上肢骨中最長(zhǎng)最粗的管狀骨，肱骨干大、小結(jié)節(jié)以下大致呈圓柱狀，向下逐漸變扁、變寬、變薄，人體俯臥上肢外展位，連接肩峰和尺骨鷹嘴，該線正位于肱骨干的后方;在肱骨干上除前外側(cè)的三角肌附著點(diǎn)和前內(nèi)側(cè)的喙肱肌附著點(diǎn)呈現(xiàn)隆起、橈神經(jīng)溝呈現(xiàn)凹陷外，大致比較光滑。肱骨干的前側(cè)肌肉較多，有肱二頭肌、喙肱肌和肱肌，后側(cè)只有肱三頭肌，肱三頭肌受橈神經(jīng)支配，在腋窩處即發(fā)出長(zhǎng)頭肌支，在腋后壁下緣向下約2~5cm處發(fā)出外側(cè)頭肌支，內(nèi)側(cè)頭受橈神經(jīng)和尺神經(jīng)雙重支配;肱動(dòng)脈在肱骨干的上段行于肱骨內(nèi)側(cè)，向下逐漸行于肱骨的前內(nèi)側(cè)和前側(cè);肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)大致行于肱骨的內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)和前側(cè)，橈神經(jīng)在肱骨干的上端位于肱動(dòng)脈之后、肱三頭肌長(zhǎng)頭之前，向下沿肱三頭肌長(zhǎng)頭的深面行走，行至與三角肌附著點(diǎn)大致同一水平面時(shí)位于肱骨正后方的橈神經(jīng)溝內(nèi)，再向下逐漸行走于肱骨的后外側(cè)和外側(cè)。
4.2肱骨后側(cè)入路的可行性在國(guó)內(nèi)，許多作者采用肱骨前外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨中下段骨折，采用肱骨后側(cè)入路大多適應(yīng)于伴有橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折、骨化性肌炎、骨不連等[4]。采用傳統(tǒng)的肱骨前外側(cè)入路，均需小心分離，顯露并保護(hù)橈神經(jīng)，暴露骨折時(shí)間較長(zhǎng)，且容易導(dǎo)致橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，統(tǒng)計(jì)表明肱骨干前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折造成的橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為17.6%~25.0%[5]。另外在骨折愈合后再次手術(shù)取出鋼板時(shí)，由于局部軟組織的粘連和瘢痕形成，很難辨認(rèn)清楚局部的解剖情況，無法較好地解剖游離橈神經(jīng)，造成橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)高于第一次手術(shù)。筆者采用肱骨后側(cè)入路治療肱骨下段骨折基本涉及不到橈神經(jīng)，以三角肌止點(diǎn)水平或此水平以下為切口起點(diǎn)，可以放心的縱行劈開肱三頭肌，在較短時(shí)間內(nèi)完成暴露骨折端;對(duì)于肱骨中段骨折，切口的起點(diǎn)多在三角肌止點(diǎn)水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分離，嚴(yán)格執(zhí)行骨膜下剝離，避免損傷橈神經(jīng)。
4.3鋼板內(nèi)固定的選用肱骨的后側(cè)面比較平坦，靠近肱骨髁?xí)r有一個(gè)向前的弧度，多選用合適的重建鋼板，也可選用窄動(dòng)力加壓鋼板，只需在一個(gè)平面上對(duì)鋼板塑形，對(duì)鋼板的強(qiáng)度破壞較小，即使強(qiáng)度較小的重建鋼板也很少出現(xiàn)鋼板、螺釘?shù)乃蓜?dòng)斷裂，且重建鋼板塑形相對(duì)比較容易，使鋼板能夠和骨面很好貼附，骨折斷端復(fù)位固定比較理想;采用肱骨前外側(cè)入路，鋼板多位于肱骨的前外側(cè)，肱骨前外側(cè)外形不規(guī)則，需在多個(gè)平面上對(duì)鋼板塑形，對(duì)鋼板的強(qiáng)度破壞較大，多選用強(qiáng)度較大的窄動(dòng)力加壓鋼板，此類鋼板塑形相對(duì)比較困難，若塑形不理想，容易導(dǎo)致骨折斷端成角畸形、骨折延遲愈合甚至不愈合和鋼板、螺釘松動(dòng)斷裂等不良后果。肱骨干的后側(cè)是肱骨的張力側(cè)，鋼板位于肱骨干的后側(cè)也符合生物力學(xué)原理，有利于骨折按期愈合。
【參考文獻(xiàn)】
1 榮國(guó)威，王承武.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：536.
2楊輝，付海鷹，唐三元.肱骨干骨折國(guó)外治療現(xiàn)狀.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(11)：781.
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