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日本醫(yī)學(xué)人文教育論文
1本科教育中的醫(yī)學(xué)人文
自1990年起，日本醫(yī)學(xué)教育發(fā)生了巨大的變化有的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了綜合課程、問(wèn)題式學(xué)習(xí)輔導(dǎo)以及臨床參與學(xué)習(xí)⑴。其中有一些標(biāo)志性事件。
1.11991年大學(xué)設(shè)置基準(zhǔn)大綱化
1991年日本大學(xué)設(shè)置基準(zhǔn)大綱化的改革引發(fā)了所有大學(xué)和學(xué)院的一般教育或教養(yǎng)教育的改變。就醫(yī)學(xué)教育而言，這些改變包括：1)取消了一般教育的部門；（2)擴(kuò)大了專業(yè)化課程；(3)增加了早期接觸項(xiàng)目。
曰本醫(yī)學(xué)教育未來(lái)面臨的三個(gè)重大挑戰(zhàn)是：1)尋求如何教導(dǎo)思考的方式而非醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程，包括醫(yī)學(xué)科學(xué)；（2)建立一個(gè)適應(yīng)青年人變化的教育體系；（3)建立能夠全面組織和管理一般教育的部門。在減少了一般教育的情況下，一般教育的模式似乎己經(jīng)轉(zhuǎn)向了教養(yǎng)教育的模式，后者強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的品格或人性的發(fā)展，我們通常稱之為“醫(yī)學(xué)人文模式”。
1.2-些報(bào)告或文件中關(guān)于一般教育的建議
雖然1991年日本大學(xué)設(shè)置基準(zhǔn)大綱化規(guī)定減少了大學(xué)教育中的一般教育，下面4個(gè)與醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的報(bào)告或官方文件卻建議將一般教育作為醫(yī)生教育的最基本課程：1)大學(xué)委員會(huì)的報(bào)告，21世紀(jì)日本大學(xué)的夢(mèng)想與未來(lái)改革的原則（1998);(2)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)會(huì)議的第四次報(bào)告（1999)(3)中央教育委員會(huì)，新世紀(jì)的教養(yǎng)教育（2000);(4)醫(yī)學(xué)和口腔教育的研宄委員會(huì)，醫(yī)學(xué)教育的核心總課程模式（2001)，由文部科學(xué)省發(fā)布。
例如，2001年在文部省(MEXT，主管教育、文化、體育、科學(xué)和技術(shù)）的監(jiān)督下，由醫(yī)學(xué)和口腔教育研宄委員會(huì)提出的醫(yī)學(xué)教育的核心總課程模式，列出了本科生醫(yī)學(xué)教育的核心結(jié)構(gòu)，包括1218條詳細(xì)的行動(dòng)目標(biāo)[4J.分為7個(gè)部分：（1)醫(yī)學(xué)概論；（2)一般醫(yī)學(xué)；（3)身體各系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、功能、病理生理學(xué)、診斷和治療；（4)系統(tǒng)的生理反應(yīng)、病理生理學(xué)、診斷和治療；（5)基本的臨床檢查；（6)醫(yī)學(xué)與社會(huì)；（7)臨床實(shí)踐。
醫(yī)學(xué)教育的核心總課程模式包括一些與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的目標(biāo)。如，在（1)部分中，有4個(gè)小部分:①醫(yī)學(xué)的原則；②醫(yī)療實(shí)踐的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理;③溝通與團(tuán)體醫(yī)療;④任務(wù)分析、問(wèn)題解決以及邏輯思考。在“醫(yī)學(xué)的原則”中，學(xué)生必須學(xué)習(xí)以下內(nèi)容：①醫(yī)學(xué)倫理和生命倫理;②病人權(quán)利；③醫(yī)生的義務(wù)和責(zé)任;④知情同意。在“溝通與團(tuán)體醫(yī)療”中，學(xué)生必須學(xué)會(huì)如何與他人溝通，包括病人及其家屬，以及如何與他們建立良好的關(guān)系。
除了（1)部分外，在（4)部分中有一個(gè)小部分，是“人的死亡”。要求醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)從社會(huì)的和醫(yī)學(xué)的角度去理解死亡，整體地看待死亡。學(xué)生必須知道有尊嚴(yán)地死亡與安樂(lè)死的區(qū)別，以及如何對(duì)家屬的悲痛進(jìn)行安慰。日本的所有醫(yī)學(xué)院校都被要求現(xiàn)有的70%的授課時(shí)間用于貫徹核心總課程模式，只留下30%的授課時(shí)間用于學(xué)校的具體課程目標(biāo)[|]。雖然與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的課程非常之少，但是醫(yī)學(xué)總課程卻不能忽視醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域。
1.3日本醫(yī)學(xué)教育人員的觀點(diǎn)
全國(guó)醫(yī)學(xué)部長(zhǎng)病院長(zhǎng)會(huì)議每隔兩年以白皮書(shū)的形式發(fā)布關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的全國(guó)調(diào)查結(jié)果，即日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部（醫(yī)科大學(xué)）白皮書(shū)。最新的2007版中，提到了一些關(guān)于一般教育總課程的問(wèn)題。在這些問(wèn)題中，調(diào)查提及，“一般教育中最重要方面的是什么77%以上的醫(yī)學(xué)院校，包括40%(31/76)認(rèn)為主要是一般教育。一般教育之所以重要是因?yàn)樗茉谌宋姆矫媾囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)生，如提升人的尊嚴(yán)感和醫(yī)療實(shí)踐中的道德情感。在其他選項(xiàng)中,有8所大學(xué)認(rèn)為,一般教育或教養(yǎng)教育之所以重要是因?yàn)槟軌蛱峁└玫臏贤ā?/p>
1.4現(xiàn)狀
根據(jù)2007年對(duì)日本醫(yī)學(xué)院校的全國(guó)調(diào)查的白皮書(shū)，92%的大學(xué)（73/79)以不同的方式貫徹了醫(yī)學(xué)人文教育。其中還有兩所院校正準(zhǔn)備貫徹[5J。約有80%的醫(yī)學(xué)院校第一年就開(kāi)始了醫(yī)學(xué)人文的教學(xué)。40%以上的院校在第二年和第四年也開(kāi)始貫徹。如前面提到的，在日本本科醫(yī)學(xué)教育中，一般教育或教養(yǎng)教育通常在前兩年中進(jìn)行，而后面的幾年則是專業(yè)醫(yī)學(xué)教育和臨床教育。然而，有兩個(gè)大學(xué)(信州大學(xué)和橫濱市立大學(xué)）在整個(gè)6年中都有，還有一個(gè)大學(xué)（東京女子醫(yī)科大學(xué)）則是5年都有在這些學(xué)校設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（生命倫理學(xué)）的院校有29所，設(shè)置醫(yī)患溝通課程的有14所，設(shè)置文學(xué)與醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)生與病人關(guān)系課程的有11所。
除了2007年對(duì)于日本醫(yī)學(xué)院校的全國(guó)調(diào)查的白皮書(shū)之外，曰本生命倫理協(xié)會(huì)進(jìn)行了第一次具體關(guān)注日本醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理教育的全國(guó)調(diào)查，并于2008年11月在第20屆年會(huì)上作了報(bào)告。根據(jù)報(bào)告，49所醫(yī)學(xué)院校（所有被調(diào)查的院校）都在其總課程中安排了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，但講授的方式和頻率略有不同。分析認(rèn)為，“受到高度評(píng)價(jià)的”或“優(yōu)秀的”課程包括:①由一個(gè)或多個(gè)教學(xué)成員系統(tǒng)組織的，并在醫(yī)學(xué)院校中從第一年持續(xù)到臨床階段（第五或第六年）的課程;②與其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生，包括護(hù)理、口腔、藥學(xué)等專業(yè)的學(xué)生合作，學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療實(shí)踐。另一方面，報(bào)告者們發(fā)現(xiàn)，“需要改進(jìn)的”課程是那些只在第一年提供的以及只作為選修而非必修的課程。報(bào)告者們得出的結(jié)論是，日本醫(yī)學(xué)院校普遍的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的模式大都是在第一年和第二年提供基本的倫理學(xué)課程，而在第三年和第四年只提供一門或兩門倫理課程，這個(gè)階段學(xué)生主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科學(xué)，而在臨床階段很少學(xué)習(xí)倫理學(xué)[
從教育體系來(lái)看，生命倫理學(xué)教育在醫(yī)學(xué)院校流行的原因有兩個(gè)。第一，正如前面提到的，生命倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是核心總課程模式所要求的。因此，醫(yī)學(xué)教學(xué)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到生命倫理學(xué)教育的重要性。第二，生命倫理的概念和問(wèn)題都是醫(yī)學(xué)生在未來(lái)的實(shí)踐中可能碰到的，而且全國(guó)醫(yī)師資格考試對(duì)此有所要求。如，總的條款要求掌握的問(wèn)題包括醫(yī)學(xué)倫理和病人權(quán)利，以及社會(huì)與醫(yī)學(xué)。在‘醫(yī)學(xué)倫理和病人權(quán)利’一條中，學(xué)生可能會(huì)被問(wèn)到作為醫(yī)生應(yīng)具有的職業(yè)素質(zhì)或社會(huì)責(zé)任、病人的權(quán)利、病人的自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密與公開(kāi)以及對(duì)病人意見(jiàn)的尊重。在“社會(huì)與醫(yī)學(xué)’一條中，學(xué)生可能會(huì)被問(wèn)到研宄倫理的指南，包括人類基因組和基因研宄，認(rèn)知論研宄，等等。學(xué)生同樣可能會(huì)被問(wèn)到臨床試驗(yàn)的倫理問(wèn)題。除了被要求的問(wèn)題之外，一般的問(wèn)題包括臨終問(wèn)題，如死亡的概念、有尊嚴(yán)的死亡、安樂(lè)死、或生存意愿等[7]。無(wú)論學(xué)生愿意與否，他們都必須學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理或研宄倫理，以通過(guò)考試。
“溝通’是日本醫(yī)學(xué)人文課程中第二熱門的課程。在14個(gè)學(xué)校的一般教育中，各種與溝通相關(guān)的課程被提供以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)。醫(yī)學(xué)教育人員們認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)生對(duì)病人及其家屬傳達(dá)醫(yī)療信息的行為或態(tài)度，知情同意的過(guò)程以及告知真相的倫理問(wèn)題等都是日本醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中非常重要的問(wèn)題。
“醫(yī)學(xué)概論’是日本醫(yī)學(xué)人文課程中第三熱門的課程。這個(gè)學(xué)科所包含的內(nèi)容非常龐雜，廣泛地包括了醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、職業(yè)精神以及醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)。
醫(yī)學(xué)概論30年前在日本醫(yī)學(xué)院校中就流行起來(lái)。據(jù)曰本的該學(xué)科創(chuàng)立者澤久敬，日本90%以上的醫(yī)學(xué)院校自1971年以來(lái)就開(kāi)始開(kāi)設(shè)了這門課。近來(lái)組成醫(yī)學(xué)概論的各個(gè)主題被作為獨(dú)立的學(xué)科分別講授。然而，即使教學(xué)內(nèi)容有所改變，醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的這門課依舊非常受歡迎。
其他學(xué)科，如文學(xué)與醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)學(xué)職業(yè)的人文精神等，在日本的醫(yī)學(xué)本科教育中都有所設(shè)置，但非常少。
總之，許多有識(shí)之士認(rèn)識(shí)到了一般教育對(duì)于培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生的重要性。根據(jù)日本政府的官方和日本的專業(yè)組織的建議，醫(yī)日本醫(yī)學(xué)人文教育一足立智孝
醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版）009年2月第30卷第2期總第374期
學(xué)人文教育應(yīng)當(dāng)被置于醫(yī)學(xué)總課程的核心位置，特別是在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)方面。目前看來(lái)，幾乎日本所有的醫(yī)學(xué)院校都在總課程中提供了某些醫(yī)學(xué)人文的課程。然而，筆者并不認(rèn)為曰本醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展得很好。
第一，日本現(xiàn)在缺乏對(duì)于什么是醫(yī)學(xué)人文的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有在理論上對(duì)醫(yī)學(xué)人文進(jìn)行全面闡釋的書(shū)籍。日本醫(yī)學(xué)教育者知道醫(yī)學(xué)人文這個(gè)詞，但他們看起來(lái)并不理解它的具體含義，包括它的概念、目標(biāo)、教學(xué)方法以及外國(guó)所進(jìn)行的一些項(xiàng)目。
第二，醫(yī)學(xué)人文教育項(xiàng)目的不平衡或落后。如在日本醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀中所言，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”是日本醫(yī)學(xué)人文教育中最受歡迎的課程。“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”是一個(gè)很好的學(xué)科，能夠幫助醫(yī)學(xué)生去認(rèn)識(shí)和理解醫(yī)學(xué)中的倫理問(wèn)題，并從倫理上分析這個(gè)問(wèn)題。即是說(shuō)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)能夠很好地教育學(xué)生去發(fā)展認(rèn)知能力，但對(duì)發(fā)展情感能力卻不是必需的。
第三，課程緊，以至一般教育或醫(yī)學(xué)人文教育被醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)課程的教育拋了出去，只能在醫(yī)學(xué)教育中處于邊緣位置。
第四，缺乏人力資源。日本學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)人文的教育人員非常少。雖然醫(yī)學(xué)院校的學(xué)者們從事一般教育，然而他們大都只教授本專業(yè)，并不會(huì)試圖將其專業(yè)知識(shí)與醫(yī)學(xué)或健康問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)。如，幾年前筆者在日本一個(gè)教學(xué)醫(yī)院為住院醫(yī)進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，講授“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”的時(shí)候，一個(gè)住院醫(yī)告訴筆者她在大學(xué)的文學(xué)課上學(xué)習(xí)過(guò)‘伊索寓言”。而她那個(gè)學(xué)校的文學(xué)教授根本沒(méi)有打算將他的學(xué)術(shù)興趣與醫(yī)學(xué)問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)。筆者認(rèn)為那個(gè)教授并沒(méi)有提供醫(yī)學(xué)人文教育，而只是教養(yǎng)或一般教育。這是日本醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)非常典型的例子。這個(gè)問(wèn)題可能與第一個(gè)問(wèn)題，即對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育缺乏認(rèn)識(shí)有很大關(guān)系。
2研究生教育中的醫(yī)學(xué)人文
2.1新的研宄生臨床訓(xùn)練系統(tǒng)
在“開(kāi)業(yè)醫(yī)師法”修改之后，厚生勞動(dòng)省在2002年12月11曰頒布了第158號(hào)部門法令，規(guī)定了新的研宄生臨床訓(xùn)練要求。這項(xiàng)法令的第二條對(duì)研宄生臨床訓(xùn)練新體系的基本觀點(diǎn)進(jìn)行了如下闡述：研宄生臨床訓(xùn)練必須為住院醫(yī)提供這樣的教育機(jī)會(huì)，以培養(yǎng)他或她作為一個(gè)專業(yè)醫(yī)生的品德，使他或她對(duì)醫(yī)學(xué)的社會(huì)角色有很好的認(rèn)識(shí)而無(wú)論其將來(lái)的專業(yè)如何，并具備在一般醫(yī)療實(shí)踐中處理病人普通傷害或疾病的基本臨床能力（AlanTeo認(rèn)為日本的住院醫(yī)項(xiàng)目實(shí)際上與美國(guó)醫(yī)學(xué)研宄生的實(shí)習(xí)階段更類似，但日本畢業(yè)后臨床培訓(xùn)中為期兩年的臨床實(shí)踐通常被稱為shoki-kenshu通常譯作“初級(jí)住院醫(yī)”。因此，我們通常將畢業(yè)后臨床培訓(xùn)的學(xué)生叫做“住院醫(yī)”，而不是“實(shí)習(xí)生”，在本文中，筆者將沿用這樣的習(xí)慣）.
該項(xiàng)條款規(guī)定了兩個(gè)關(guān)鍵的概念：培養(yǎng)作為醫(yī)生職業(yè)精神的品德的人格，以及要求廣泛的基本醫(yī)療技能。這也是厚生勞動(dòng)省頒發(fā)的“研宄生臨床訓(xùn)練目標(biāo)”的基本觀點(diǎn)。
基本觀點(diǎn)的具體內(nèi)容可以總結(jié)為兩方面：行為目標(biāo)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。行為目標(biāo)要求培養(yǎng)作為專業(yè)醫(yī)生所應(yīng)有的態(tài)度，即要具備技術(shù)技巧并在醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)歷各種類型的病人。行為目標(biāo)的具體描述有6個(gè)范疇：（1)醫(yī)患關(guān)系；（2)團(tuán)體醫(yī)療實(shí)踐；（3)問(wèn)題解決能力；（4)安全管理；（5)病例報(bào)告；（6)醫(yī)學(xué)的社會(huì)化。經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)有3個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)是住院醫(yī)所必須有的：1)診斷方法、臨床測(cè)試以及一些具體的技能，如書(shū)寫病例；(2)癥狀、健康狀況和疾��；（）具體環(huán)境的醫(yī)學(xué)，包括急診醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、公眾衛(wèi)生、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、兒科醫(yī)學(xué)、心理健康和姑息治療[11]。
在研宄生臨床訓(xùn)練的目標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)一些與醫(yī)療實(shí)踐的人文方面相關(guān)的描述。在行為目標(biāo)中第一項(xiàng)，即病人一醫(yī)生關(guān)系中，必須學(xué)習(xí)以下內(nèi)容以整體地理解病人，并與病人及其家人建立良好的關(guān)系。需要學(xué)習(xí)如何從生理、心理、社會(huì)角度等方面去理解病人及其家人的需求；學(xué)習(xí)如何在讓專業(yè)醫(yī)生、病人及其家人都滿意的情況下獲得知情同意；學(xué)習(xí)如何處理保密和隱私問(wèn)題。第二項(xiàng)團(tuán)體醫(yī)療實(shí)踐中，住院醫(yī)必須對(duì)其作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員有清楚的認(rèn)識(shí)，并能夠與不同專業(yè)的醫(yī)療相關(guān)人員合作，包括護(hù)士、藥劑師、社會(huì)工作者以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)家。他們還必須學(xué)會(huì)如何與其他成員進(jìn)行溝通。第六項(xiàng)醫(yī)學(xué)的社會(huì)化中，必須理解醫(yī)學(xué)的社會(huì)角色以及醫(yī)學(xué)如何對(duì)社會(huì)有所貢獻(xiàn)。在做這些事情的時(shí)候，他們需要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和/或生命倫理學(xué)，并適當(dāng)?shù)貙W(xué)習(xí)相關(guān)的內(nèi)容。
在經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)中，作為一項(xiàng)臨床的專業(yè)技能，住院醫(yī)必須學(xué)會(huì)如何進(jìn)行醫(yī)患對(duì)話，需要理解與病人及其家屬，還有其他醫(yī)護(hù)專業(yè)人員進(jìn)行溝通的重要性。他們需要知道，醫(yī)患對(duì)話是與病人及其家屬建立信任關(guān)系并為治療而獲取病人必要信息的大好機(jī)會(huì)。在特殊的臨床情境中，如姑息或臨終醫(yī)療照顧，住院醫(yī)必須學(xué)會(huì)從心理和社會(huì)以及醫(yī)學(xué)或身體各種角度來(lái)關(guān)照病人。他們需要了解臨終問(wèn)題，包括告知真相的倫理問(wèn)題，以及考慮病人的宗教信仰或?qū)λ劳龅恼軐W(xué)態(tài)度等。
2.2現(xiàn)狀
為了評(píng)價(jià)畢業(yè)后臨床訓(xùn)練中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的現(xiàn)狀，Nori-koNagao及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)研宄，這是自引入新的畢業(yè)后臨床訓(xùn)練系統(tǒng)以來(lái)首次開(kāi)展的此類研宄。
研宄者首先向640所正式擁有畢業(yè)后臨床住院醫(yī)項(xiàng)目的醫(yī)院的負(fù)責(zé)人發(fā)出了匿名的自填式問(wèn)卷。共258所醫(yī)院回復(fù)了問(wèn)卷（應(yīng)答率為40.3%)在做出應(yīng)答的醫(yī)院中，只有69所醫(yī)院(26.7%)擁有倫理學(xué)項(xiàng)目，其余189所（73.3%)均沒(méi)有。研宄內(nèi)容包括應(yīng)答醫(yī)院倫理教育項(xiàng)目，醫(yī)院為住院醫(yī)開(kāi)設(shè)倫理學(xué)課程的情況等。在開(kāi)設(shè)倫理學(xué)的醫(yī)院中，132所（69.8%)由住院醫(yī)的導(dǎo)師開(kāi)設(shè)，34所（18%)采取醫(yī)院負(fù)責(zé)人做講座的形式，14所(7.4%)沒(méi)有，8所(4.2%)由其他醫(yī)院完成。在做出應(yīng)答并開(kāi)設(shè)倫理項(xiàng)目的醫(yī)院中，大約一半醫(yī)院是在畢業(yè)后培訓(xùn)開(kāi)始時(shí)由資深醫(yī)生為學(xué)生做一次倫理學(xué)方面講座，其中包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、畢業(yè)后臨床培訓(xùn)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或醫(yī)院倫理委員會(huì)主席。其他倫理學(xué)教育項(xiàng)目包括每個(gè)臨床科室每月舉辦一次講座，以及邀請(qǐng)其他專家來(lái)院做講座。盡管在新的畢業(yè)后臨床培訓(xùn)的公文中提到醫(yī)學(xué)實(shí)踐人文方面的行為目標(biāo)，但做出應(yīng)答的醫(yī)院中仍然有70%以上還沒(méi)有完全開(kāi)設(shè)倫理項(xiàng)目。即使在畢業(yè)后培訓(xùn)中開(kāi)設(shè)了倫理課程，但似乎也不是一個(gè)綜合性的或者系統(tǒng)性的項(xiàng)目。
在1996年和新的畢業(yè)后臨床培訓(xùn)系統(tǒng)出現(xiàn)之前，日本也曾經(jīng)開(kāi)展過(guò)這種有關(guān)臨床住院醫(yī)倫理教育情況的研宄�？偣灿�114名住院醫(yī)參與研宄（應(yīng)答率為79%)在這些應(yīng)答者中，28%曾接受過(guò)一個(gè)月以上的倫理學(xué)教育；24%只是在照顧病人中碰到倫理學(xué)問(wèn)題時(shí)才會(huì)被要求提供這方面的教育；18%稱獲得倫理學(xué)教育的機(jī)會(huì)非常少。共有85名住院醫(yī)（75%)希望能夠在臨床培訓(xùn)中獲得更加全面的倫理學(xué)教育。
比較這兩項(xiàng)研宄，筆者認(rèn)為，現(xiàn)在的情況與那時(shí)相比并沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別，盡管畢業(yè)后臨床培訓(xùn)的教育體系自2004年己經(jīng)開(kāi)始執(zhí)行了。也就是說(shuō)，很少有教學(xué)醫(yī)院擁有系統(tǒng)、全面的倫理學(xué)教育項(xiàng)目。在倫理教育項(xiàng)目中，大多數(shù)是一次性的講座，而不是系統(tǒng)、全面的系列講座。根據(jù)美國(guó)的研宄，在臨床背景下開(kāi)展全面和持續(xù)的倫理教育是有其必要性和重要性的。而種教育形式都是有效可取的，包括會(huì)議形式、針對(duì)特殊的倫理案例召開(kāi)小型討論會(huì)以及講座的形式等。一次性講座在畢業(yè)后臨床培訓(xùn)中
似乎不足以成為一種有效的倫理教育模式。
在曰本新的畢業(yè)后臨床培訓(xùn)體系下，我們需要組織和采取一些有關(guān)醫(yī)學(xué)實(shí)踐人文學(xué)方面的項(xiàng)目。與人文方面有關(guān)的行為目標(biāo)包括如何與患者及其家屬建立有效的關(guān)系，如何與他人交流，如何處理倫理學(xué)問(wèn)題(例如知情同意、隱私和保密）以及臨終問(wèn)題。我們應(yīng)該認(rèn)真考慮醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人文方面，從而保證畢業(yè)后臨床培訓(xùn)項(xiàng)目的效果。
2.3龜田綜合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)人文項(xiàng)目
2003年~2006年，筆者和足立朋子有幸被厚生勞動(dòng)省派往千葉縣鴨川市龜田綜合醫(yī)院（KMC)，為年輕的醫(yī)務(wù)人員組織了多次醫(yī)學(xué)人文項(xiàng)目（龜田綜合醫(yī)院建立于1948年，目前由擁有862個(gè)床位的住院部和擁有19個(gè)床位獨(dú)立的綜合門診部組成該院于1987年被日本厚生勞動(dòng)省批準(zhǔn)為教學(xué)醫(yī)院）[15]，我們組織的醫(yī)學(xué)人文項(xiàng)目所參照的是新澤西伯斯安布伊拉里潭醫(yī)療中心(RaritanBayMedicalCenterRBMC)的做法[16]。除了為臨床住院醫(yī)提供倫理學(xué)教育以外，該項(xiàng)目的目標(biāo)是還要幫助他們知道如何發(fā)現(xiàn)倫理學(xué)問(wèn)題，如何從多個(gè)視角看待這些問(wèn)題，并用豐富的想象力和同情心來(lái)思考。每次會(huì)議的組織都要涉及幾個(gè)重要的生命倫理學(xué)原則：尊重自主權(quán)原則、不傷害原則、行善原則和公正原則（這四大主要原則是由Beauchamp和Childress在1979年出版的《生命倫理學(xué)的原則》一書(shū)中提出，該書(shū)在2008年己出版第6版，其中該書(shū)第3版在1997年由永安幸正和立木教夫翻譯成日本并出版--《生命醫(yī)學(xué)倫理》，因此這四大原則在曰本己廣泛傳播）[17]。每次會(huì)上圍繞這幾個(gè)重要的原則選取一些主題，并對(duì)其進(jìn)行討論。如有關(guān)尊重自主權(quán)的倫理原則、知情同意的問(wèn)題。我們會(huì)用生命倫理學(xué)領(lǐng)域一些經(jīng)典的案例以及曰常實(shí)踐中可能碰到的案例進(jìn)行討論。對(duì)于尊重自主權(quán)原則和知情同意原則，我們引用了塔斯基吉梅毒研宄的案例。并圍繞案例展開(kāi)討論，如該研宄在對(duì)待受試者方面有哪些不好的表現(xiàn)，以及患者的自主決策是如何被剝奪的。我們希望學(xué)員能夠了解知情同意是如何防止這種悲劇的發(fā)生。
每次課結(jié)束時(shí)，每個(gè)學(xué)員需要閱讀一篇由病人或醫(yī)務(wù)人員撰寫的文章，可以選擇發(fā)表在日本某報(bào)紙上名為“我難忘的醫(yī)學(xué)”的獲獎(jiǎng)文章或者是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志《心靈點(diǎn)滴》文集中的文章。我們還節(jié)選了倫理學(xué)會(huì)議以及敘事/人文會(huì)議上的一份案例研宄的一部分作為課上的閱讀材料。
根據(jù)在KMC教授醫(yī)學(xué)人文的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，對(duì)于年輕的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)這樣的項(xiàng)目是一個(gè)很重要的機(jī)會(huì)，他們可以由此：
(1)反思自己每天的實(shí)踐；（2)與其他同事和醫(yī)務(wù)人員討論臨床實(shí)踐中遇到的困難；（3）學(xué)習(xí)別人不同的觀點(diǎn)或看法。
不過(guò)，由KMC的醫(yī)學(xué)人文教育，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。首先，有些學(xué)員抱怨各講座之間的間隔太長(zhǎng)；由于時(shí)間過(guò)久（2或4個(gè)月），他們感覺(jué)自己會(huì)忘記上一次課所討論的材料；第二，學(xué)員的參與率并不是很高。住院醫(yī)有時(shí)會(huì)因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ鵁o(wú)法參與到項(xiàng)目中；第三，對(duì)于項(xiàng)目的內(nèi)容方面，沒(méi)有時(shí)間對(duì)住院醫(yī)在自身臨床實(shí)踐中所碰到的倫理案例一一進(jìn)行討論；第四，由于項(xiàng)目的時(shí)間緊迫，在用四原則法分析某些特殊的案例時(shí)，我們沒(méi)能在課上有針對(duì)性地閱讀某些文獻(xiàn)材料。
筆者在本文中描述了日本醫(yī)學(xué)人文教育的發(fā)展?fàn)顩r，目前仍然處于較低的發(fā)展水平，并且在本科和畢業(yè)后教育中都面臨著一些問(wèn)題。不過(guò)，我相信當(dāng)醫(yī)學(xué)教育者們能夠在理論和實(shí)踐上對(duì)醫(yī)學(xué)人文是什么有充分的認(rèn)識(shí)時(shí)，醫(yī)學(xué)人文教育水平將得到大大提高。
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