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CT在肺動脈栓塞治療中的作用
CT在肺動脈栓塞治療中的作用
【摘要】 目的研究CT肺動脈血管造影(CTPA)復(fù)查在肺動脈栓塞治療中的作用。
方法采用16層螺旋CT對臨床擬診肺動脈栓塞的26例病人行CTPA檢查，并于溶栓治療后復(fù)查1~4次，觀察肺動脈栓塞的數(shù)目及類型變化。
結(jié)果CTPA檢查示，發(fā)病10 d內(nèi)給予溶栓治療病人治療2周后，肺動脈復(fù)通率為55.8%;發(fā)病10 d以上給予溶栓治療病人治療2周后，肺動脈復(fù)通率為19.6%，兩組比較差異有顯著性(χ2=54.27，P<0.01)。
溶栓、抗凝治療1 d、2周、1個月、3個月后，肺動脈復(fù)通率分別為30.2%、46.7%、72.2%、92.6%，差異有顯著意義(χ2=24.93，P<0.01)。
各級支氣管動脈復(fù)通率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
結(jié)論CTPA檢查是無創(chuàng)、快速、敏感性和特異性均較高的肺動脈栓塞的療效評價方法。
【關(guān)鍵詞】 肺栓塞;體層攝影術(shù)，X線計算機(jī);血管造影;血栓溶解療法
[ABSTRACT]ObjectiveTo study the role of CTPA re-examination in patients with pulmonary embolism (PE).MethodsCTPA was performed in 26 patients with PE, and a recheck was carried out for 1-4 times after thrombolysis therapy.
The changes of number and type of the embolism were observed.ResultsFor the patients who received thrombolysis within 10 days of the attack, after two weeks of therapy, the recanalization rate of pulmonary artery was 55.8%;
for those thrombolysis was offered at more than 10 days of the attack, the recanalization rate was 19.6% after two-week therapy, the difference between the two groups being significant (χ2=54.27,P<0.001). After one day, two weeks, one month and three months of thrombolysis and anticoagulation therapy, the recanalization rates of pulmonary artery were 30.2%, 46.7%, 72.2%, and 92.6%,respectively, the differences being significant (χ2=24.93,P<0.001);
but the recanalization of branchial arteries was not statistically different (P>0.05).ConclusionCTPA is a non-invasive, fast, sensitive and specific method for assessment of therapy for pulmonary embo-lism.
[KEY WORDS]pulmonary embolism; tomography, X-ray computed; angiography; thrombolytic therapy
肺動脈栓塞簡稱肺栓塞,是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征,其中發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死[1-2]。
早期診斷及溶栓治療，可以使肺栓塞病人的死亡率明顯降低，但是溶栓可引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是腦出血，給病人帶來極大的危害。
由于CT肺動脈血管造影(CTPA)能夠直觀地顯示肺栓塞的直接和間接征象，因此，螺旋CT尤其是多層螺旋CT(MSCT)在肺栓塞的診斷及治療中發(fā)揮著重要的作用。
本文回顧性分析26例肺栓塞并于溶栓治療后復(fù)查病人的CTPA資料，現(xiàn)報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料
我院近兩年確診為肺栓塞并于溶栓后復(fù)查病人26例，男20例，女6例，平均年齡(50±16)歲。
臨床表現(xiàn)：胸痛14例，呼吸困難或氣促13例，咯血或咳血絲痰9例。
所有病人在發(fā)病后1～34 d內(nèi)通過CTPA檢查確診為肺栓塞。
6例有近期手術(shù)史。
14例通過B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)下肢靜脈血栓。
所有病人均在CTPA確診后當(dāng)天進(jìn)行治療。
22例大面積肺栓塞在應(yīng)用尿激酶溶栓后，給予華法林抗凝，因華法林達(dá)到藥物濃度需要幾天時間，所以最初幾天合并使用肝素。
4例次大面積肺栓塞病人只用華法林和肝素、速碧林抗凝。
19例在發(fā)病10 d內(nèi)治療，7例在發(fā)病后10～35 d治療。
1.2檢查方法
使用西門子16層螺旋CT機(jī)。
掃描條件：電壓120 kV，電流220 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV為36 cm×36 cm。
造影方法：高壓注射器自左肘靜脈團(tuán)注碘海醇，用量100 mL，注射流量3.5 mL/s。
延遲時間17 s。
掃描范圍：自肺尖至肺底。
病人取仰臥位，一次憋氣狀態(tài)下完成掃描。
掃描方向從頭到足。
掃描結(jié)束后,利用原始數(shù)據(jù)行層厚2 mm的軸面重建及多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。
26例病人在治療后1 d~3個月內(nèi)一次或多次復(fù)查CTPA，其中治療后1 d復(fù)查4例，治療后1周復(fù)查10例，治療后2周復(fù)查16例， 治療后1個月復(fù)查4例，治療后3個月復(fù)查5例。
1.3影像評價
由3位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對CTPA圖像進(jìn)行評定并統(tǒng)計栓子的部位、個數(shù)及類型。
對于亞段及亞段以下肺動脈的栓子，因統(tǒng)計誤差較大，不予統(tǒng)計。
肺栓塞的直接征象：肺動脈內(nèi)完全或部分充盈缺損。
根據(jù)血管內(nèi)栓子的位置、形態(tài)，將其分為4型：①中心型，栓子位于血管中心，栓子周圍為高密度對比劑;②附壁環(huán)型，血管中心為高密度對比劑，而周圍環(huán)繞低密度栓子，呈新月形或環(huán)形;③完全閉塞型，栓塞的血管呈低密度而無對比劑充盈;④不完全閉塞型，部分為高密度造影劑，對側(cè)部分為低密度栓子，內(nèi)緣凸向腔內(nèi)。
肺栓塞的間接征象：“馬賽克”征，肺梗死，肺動脈高壓，右心房、心室大，心包或胸腔積液。
肺梗死表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)邊緣模糊的三角形陰影,基底位于胸膜下，尖端指向肺門。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用PPMS 1.5[4]統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1治療1 d后肺動脈復(fù)通率
本組4例病人溶栓治療后第2天復(fù)查CTPA，治療前發(fā)現(xiàn)栓子53個，治療后發(fā)現(xiàn)栓子37個，肺動脈復(fù)通率為30.2%，其中中心型血栓數(shù)目較治療前有所增多。
2.2治療后2周肺動脈復(fù)通率
本組有16例病人在溶栓、抗凝治療后2周復(fù)查CTPA，治療前發(fā)現(xiàn)栓子184個，治療后發(fā)現(xiàn)栓子98個，肺動脈復(fù)通率為46.7%。
見表1。
其中發(fā)病10 d內(nèi)確診及治療的12例病人，治療前發(fā)現(xiàn)栓子138個，治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)栓子61個，肺動脈復(fù)通率為55.8%;4例病人在發(fā)病后10～34 d治療，治療前發(fā)現(xiàn)栓子46個，治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)栓子37個，肺動脈復(fù)通率為19.6%。
發(fā)病10 d內(nèi)溶栓治療與發(fā)病10 d以上溶栓治療的病人相比，其肺動脈復(fù)通率差異有顯著性(χ2=54.27，P<0.001)。
2.3治療后1個月肺動脈復(fù)通率
本組有7例病人在溶栓、抗凝治療后1個月復(fù)查CTPA，治療前發(fā)現(xiàn)栓子54個，治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)栓子15個，肺動脈復(fù)通率為72.2%，中心型及完全閉塞型栓子消失較明顯，其中完全閉塞型全部轉(zhuǎn)變?yōu)橹行男�、不完全閉塞型，或者完全消失。
2.4治療后3個月肺動脈復(fù)通率
本組5例病人在溶栓、抗凝治療后3個月復(fù)查CTPA，治療前發(fā)現(xiàn)栓子54個，治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)栓子4個，肺動脈復(fù)通率為92.6%。
溶栓治療后1 d、2周、1個月、3個月的肺動脈復(fù)通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.93，P<0.001)。
2.5治療前后各級支氣管動脈復(fù)通率
治療后2周復(fù)查的16例病人，治療前CTPA顯示肺動脈主干及左右肺動脈、葉支氣管動脈、段支氣管動脈的栓子數(shù)分別為13、43、128個;溶栓、抗凝治療2周后復(fù)查，CTPA顯示肺動脈主干及左右肺動脈、葉支氣管動脈、段支氣管動脈的栓子數(shù)分別為6、26、66個，見表1。
各級支氣管動脈栓子治療前后數(shù)量的變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表1治療后2周復(fù)查的16例病人溶栓治療前后的CTPA檢查結(jié)果
3討論
肺由肺動脈和支氣管動脈雙重供血，正常情況下兩組血管有豐富的吻合支，當(dāng)肺動脈的某一分支栓塞后，肺組織因支氣管動脈的側(cè)支供血而不發(fā)生異常，栓子較小未能完全阻塞肺動脈分支時也不易發(fā)生供血障礙，此時，肺栓塞病人臨床癥狀可不明顯。
當(dāng)發(fā)生了大面積肺栓塞時，癥狀則非常嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈的胸痛、氣促、呼吸困難、咯血等，嚴(yán)重者危及生命，但這些癥狀特異性不強(qiáng)，有時容易漏診或誤診。
CTPA檢查能夠準(zhǔn)確地顯示肺栓塞的部位、形態(tài)及嚴(yán)重程度，同時能直接觀察肺實質(zhì)的炎癥、梗死、胸膜腔積液等病變。
在臨床疑診肺栓塞時，尤其是合并下肢靜脈血栓的病人，應(yīng)該盡早行CTPA檢查，除外肺栓塞;文獻(xiàn)報道肺栓塞約70%的栓子來源于下肢深靜脈血栓，而50%下肢深靜脈血栓的病人可發(fā)生肺栓塞[5]。
所以有下肢靜脈血栓的病人，在發(fā)生動脈栓塞之前，應(yīng)盡早放置濾器，防止血栓在血管內(nèi)移動。
多層螺旋CT在肺栓塞診斷中的研究已基本成熟，對于CTPA的檢查方法、重建方法及評價都有相關(guān)研究及分析[6]，但是關(guān)于CTPA對肺栓塞溶栓治療的指導(dǎo)作用研究較少。
文獻(xiàn)統(tǒng)計，如果不及時治療，大約30%的肺栓塞病人死亡，而接受治療者病死率降至2%～8%。
本文研究顯示，發(fā)病時間越短溶栓治療效果越好，其原因為新鮮栓子容易溶解，而陳舊性栓子不容易溶解。
所以對懷疑肺栓塞的病人應(yīng)該立即行CTPA檢查，早診斷、早治療。
在治療的過程中，因阻塞肺動脈不完全復(fù)通，病人的臨床癥狀往往較快得到緩解，但是CTPA復(fù)查顯示病人肺動脈中仍有大量的栓子，此時僅根據(jù)臨床癥狀消失而停藥或減少用藥劑量，必然會導(dǎo)致病情反復(fù)。
然而長期應(yīng)用抗凝藥物，又會增加并發(fā)癥發(fā)生的可能性，尤其是腦出血，一旦發(fā)生，致死率高達(dá)50%。
D-二聚體增高可提示肺栓塞發(fā)生，但是特異性不強(qiáng)。
SUMAN等[7]研究顯示，125例臨床懷疑肺栓塞但經(jīng)過多項檢查排除肺栓塞的病人，D-二聚體的陽性率高達(dá)85.6%。
臨床通常根據(jù)肺栓塞病人凝血酶原時間來調(diào)整用藥量，存在較大的盲目性，如果同時結(jié)合CTPA復(fù)查判斷栓子的溶解情況，可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療。
本文結(jié)果顯示，隨著治療時間的延長，肺動脈內(nèi)的栓子數(shù)量逐漸減少，治療3個月后，栓塞肺動脈的復(fù)通率可高達(dá)92.6%。
對于溶栓后復(fù)查CTPA時間的選擇，本文結(jié)果顯示，溶栓后2周，發(fā)病10 d內(nèi)治療的病人，肺動脈復(fù)通率達(dá)55.8%;而發(fā)病10 d后治療的病人，肺動脈復(fù)通率僅19.6%。
所以對于發(fā)病10 d內(nèi)治療的病人，建議溶栓治療后2周復(fù)查CTPA，調(diào)整治療方案;而對于發(fā)病10 d后治療的病人，建議治療1個月后復(fù)查CTPA。
根據(jù)臨床經(jīng)驗，通�？鼓委�3個月后停止。
本文結(jié)果顯示，抗凝治療3個月后，肺動脈復(fù)通率為92.6%，仍可能存在栓子。
所以在停藥之前應(yīng)進(jìn)行CTPA檢查，以了解栓子的消失情況以及肺部梗死并發(fā)癥的恢復(fù)情況。
因不同類型栓子在治療過程中可以互相轉(zhuǎn)化，故本組數(shù)據(jù)不用配對t檢驗的統(tǒng)計學(xué)方法來判斷各種類型栓子溶解情況，只是簡單地統(tǒng)計栓塞動脈的復(fù)通率，判斷血栓消失所需要的時間。
周旭輝等[8]報道，不同類型的血栓溶栓治療所需時間不同。
本文中肺栓塞病人大部分是急性發(fā)病，所以附壁環(huán)型血栓較少，無法統(tǒng)計不同類型血栓溶解所需時間。
【參考文獻(xiàn)】
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