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工傷理賠起訴狀范本
導(dǎo)語：雇傭關(guān)系是雇工為雇主提供勞務(wù)的關(guān)系。在雇傭關(guān)系中，有時(shí)候會(huì)發(fā)生雇工因工作受傷的情形。如果雇工請(qǐng)求工傷損害賠償，需要向法院遞交起訴狀。下面是小編收集的工傷理賠起訴狀范本，歡迎閱讀。
工傷理賠起訴狀范本(一)
原告：XXX，男，39歲，現(xiàn)住在廊坊市新華路XX號(hào)，身份證號(hào)13282519XXXXXX1032;
訴訟代理人：王國(guó)xx，河北泰科律師事務(wù)所律師
被告：廊坊維爾康生物化工有限公司;
住所：廊坊市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)全興路9號(hào);
法定代表人：羅*;
原告因與被告勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，不服廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)廊開勞仲案字(20XX)第75號(hào)仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟請(qǐng)求：
1.判令被告支付原告未簽訂書面合同的二倍工資226490元;
2.判令被告支付原告20XX年1月至今的住院伙食費(fèi)63710元;
3.判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補(bǔ)助金16000元;
4.判令被告支付原告必要的醫(yī)療費(fèi)用109萬元，其中超出工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的異體皮費(fèi)40萬元，仿耳費(fèi)8萬元，人工關(guān)節(jié)費(fèi)15萬，瘢痕治療費(fèi)20萬元，專家會(huì)診手術(shù)費(fèi)4萬元，藥品費(fèi)2萬元。后期本身手術(shù)費(fèi)10萬元;
5.判令被告支付原告后期必要發(fā)生的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用485633.25元，伙食費(fèi)457728.25，護(hù)理費(fèi)16905元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)9000元，交通費(fèi)2000元;
6.判令被告支付原告工傷重度殘疾引發(fā)的贍養(yǎng)費(fèi)185300元，撫養(yǎng)費(fèi)114600元;
7.判令被告支付原告工傷面目嚴(yán)重毀容賠償金10萬元;
8.判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的費(fèi)用4萬元;
9.判令被告支付原告法律、法規(guī)規(guī)定的其他賠償金，以及單位破產(chǎn)后相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金48400元;
10.判令被告支付原告因拖欠醫(yī)療費(fèi)拒絕醫(yī)院人工真皮手術(shù)，導(dǎo)致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴(yán)重，功能進(jìn)一步喪失，全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴(yán)重等各項(xiàng)賠償金5萬元。
11.判令被告支付因繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)工資基數(shù)偏低補(bǔ)繳4993.22元，滯納金8811.86元;
12.判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發(fā)的其他疾病，如頸椎病、抑郁癥的醫(yī)療費(fèi)用2萬元;
13.判令被告支付原告由于晚申訴工傷職工評(píng)定殘疾等級(jí)一年而錯(cuò)失傷殘津貼調(diào)整差額148167.6元;
14.判令被告支付原告加班費(fèi)16220.96元;
15.判令被告支付破產(chǎn)后的養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;
16.判令被告支付破產(chǎn)后的十年足額的工傷保險(xiǎn)基金。
事實(shí)和理由
原告于2002年入職被告處工作，2004年在工作過程中受傷。被認(rèn)定為工傷，勞動(dòng)能力鑒定為二級(jí)傷殘，大部分護(hù)理依賴。2007年10月開始享受工傷保險(xiǎn)待遇。在工傷保險(xiǎn)認(rèn)定及原告治療疾病的過程中，被告存在諸多失誤，給原告造成了重大損失。
1. 從原告入職之日起，未給原告發(fā)放加班費(fèi)用，并從20xx年10月起，沒有為原告續(xù)簽勞動(dòng)合同;
2. 扣押原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金，拖欠原告的住院伙食費(fèi)，沒有為原告辦理20XX年工傷醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)工作，拖欠醫(yī)院巨額治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響了原告的正常治療;
3. 拒絕承擔(dān)原告治療中超出工傷三個(gè)目錄但必須花費(fèi)的治療費(fèi)用，致使原告得不到應(yīng)有的`治療并引發(fā)并發(fā)癥，病情逐步惡化;
4. 遲延申報(bào)工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)一年，致使原告錯(cuò)失了傷殘津貼的調(diào)整，使原告所享受的工傷待遇始終偏低。
20XX年底，被告由于經(jīng)營(yíng)不善，已經(jīng)開始做破產(chǎn)前的相關(guān)工作。為此，原告于20XX年9月27日向廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起申訴，除要求被告支付所拖欠的費(fèi)用外，另行支付必要的治療費(fèi)和后期手術(shù)費(fèi)，承擔(dān)由于被告的失誤給原告造成的各種損失。同時(shí)支付原告由于重度傷殘而產(chǎn)生的贍養(yǎng)費(fèi)及撫養(yǎng)費(fèi)。20XX年11月29日，開發(fā)區(qū)仲裁委做出裁決，部分支持了原告的主張。但裁決書存在以下問題：
1. 所裁決的部分?jǐn)?shù)據(jù)基數(shù)不準(zhǔn)，總數(shù)偏低。
第一項(xiàng)裁決稱“被訴人支付申訴人20xx年10月至20XX年9月期間未簽訂書面勞動(dòng)合同的二倍工資共計(jì)21600元(1800x12=21600元)。”事實(shí)情況是，1800元的是原告2002年入職時(shí)月工資，20xx年10月，原告的工資已經(jīng)增長(zhǎng)至3313.3元，計(jì)算雙倍工資應(yīng)該以此為基數(shù)。所以此數(shù)額應(yīng)該為39975.6元。
2. 所裁決的治療費(fèi)用數(shù)額太少，無法支撐原告的正常治療。
第五項(xiàng)裁定要求被告酌情預(yù)先支付下一年度的治療費(fèi)用20萬元，并待實(shí)際發(fā)生費(fèi)用后按照實(shí)際數(shù)額核銷。實(shí)際上，被告現(xiàn)在已經(jīng)拖欠醫(yī)院基本的治療費(fèi)用12萬多。據(jù)中國(guó)人民解放軍309醫(yī)院權(quán)威專家診斷，原告現(xiàn)階段必要的醫(yī)療費(fèi)用至少為109萬元。包括異體皮費(fèi)、瘢痕治療費(fèi)、整容費(fèi)等各類費(fèi)用。這些費(fèi)用所包含的內(nèi)容雖然超出了工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的范圍，但對(duì)原告來講，是有效且必要的治療。工傷保險(xiǎn)立法的首要目的是保障工傷職工的醫(yī)療救治與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防與職業(yè)康復(fù)。按照相關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)該承擔(dān)這些治療費(fèi)用。但被告出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮，已經(jīng)明確拒絕承擔(dān)這些費(fèi)用，致使原告錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)和治療方案，其病情日益惡化。原告沒有經(jīng)濟(jì)來源，難以墊付此筆費(fèi)用。若被告不予支付，原告將不能進(jìn)行有效的治療和康復(fù)，這違背了工傷保險(xiǎn)條例的基本原則。
3. 裁決書沒有支持原告的合理訴求，不合法律規(guī)定。
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第48條規(guī)定：“因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求。” 當(dāng)初被告購(gòu)買不合格的設(shè)備，致使操作過程中發(fā)生事故，原告身體受到嚴(yán)重傷害，成為二級(jí)殘疾，生活大部分無法自理，更無法履行贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)后代的義務(wù)。被告對(duì)此次事故的發(fā)生具有不可推卸的管理責(zé)任。原告的父母都已年過六旬，且身體殘疾，沒有經(jīng)濟(jì)來源，沒有生活能力。原告的妻子受原告病情的打擊，也患上重度精神抑郁癥。原告被燒傷之際，其子剛剛3個(gè)月，急需父母關(guān)愛和撫養(yǎng)。原告是家庭中唯一的經(jīng)濟(jì)來源。為了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的贍養(yǎng)費(fèi)和撫養(yǎng)費(fèi)，合情合理合法。但裁定沒有支持原告的這一基本訴求，于法無據(jù)，不合情理。
相關(guān)信息表明，被告正在做企業(yè)破產(chǎn)的前期準(zhǔn)備，私下處置和變賣了絕大部分資產(chǎn)。如果被告將企業(yè)資產(chǎn)全部轉(zhuǎn)移，原告將失去唯一的經(jīng)濟(jì)來源。所以，原告提出的后期必要的治療費(fèi)用，應(yīng)該得到支持。但裁決書沒有予以支持，明顯于理不公。
鑒于此，原告依法提起訴訟，請(qǐng)求人民法院依法保護(hù)原告的合法權(quán)益。
此致
廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院
具狀人：XXX
代理人：王xx
工傷理賠起訴狀范本(二)
原告:
被告:
訴訟請(qǐng)求:
1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)66821.85 元(詳見賠償明細(xì)。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后期治療費(fèi)、鑒定費(fèi)待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。
2、判令本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
原告自1996年2月至2011年6月一直在被告從事油漆噴漆工作，2011年6月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。2011年12月13日下午15時(shí)許，原告在被告內(nèi)進(jìn)行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指?jìng)陂_裂、化膿，雖在2012年2月1日進(jìn)行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費(fèi)，其它費(fèi)用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達(dá)成一致協(xié)議。
綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動(dòng)中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的`賠償費(fèi)用，原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請(qǐng)人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此致
xx人民法院
起訴人:xxxx年xx月xx日
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