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急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)解析論文
【摘要】目的探索科學(xué)合理的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。方法分析目前急診臨床工作現(xiàn)狀及急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的不足之處，提出建議。結(jié)果目前，我國(guó)的各級(jí)別醫(yī)院中，急診科所承擔(dān)臨床任務(wù)越來越重，不再是傳統(tǒng)意義上的單純負(fù)責(zé)搶救、分流的科室，已經(jīng)成為了很多醫(yī)院臨床工作中疑難、危重疾病的主要診療科室之一。當(dāng)前的急診臨床教學(xué)不再能適應(yīng)新時(shí)代對(duì)于急診醫(yī)生的要求，迫切需要進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)論總結(jié)急診臨床教學(xué)的現(xiàn)狀和不足，并借鑒北京安貞醫(yī)院的急診科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出了應(yīng)編纂注重實(shí)際的補(bǔ)充教材，學(xué)生應(yīng)“跟病人而不跟老師”，用先進(jìn)的仿生模擬人來學(xué)習(xí)非手術(shù)臨床操作，增加急診醫(yī)學(xué)人文教育等多項(xiàng)措施。
【關(guān)鍵詞】急診醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；醫(yī)患溝通；人文教育
目前，我國(guó)臨床醫(yī)療水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較來說差距在逐漸縮小，尤其是高精尖的�？漆t(yī)學(xué)水平在某些領(lǐng)域甚至超越發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。但是，疾病常常不是單一系統(tǒng)獨(dú)立出現(xiàn)，往往是多系統(tǒng)、多器官、多種類的雜合體，此種情況不可能由某一�？篇�(dú)立處理。且因我國(guó)大型三級(jí)甲等醫(yī)院分科過細(xì)，碰到多系統(tǒng)交叉疾病的患者可能會(huì)互相推諉，再因床位的緊張，導(dǎo)致患者入院困難。因此，多系統(tǒng)交叉疾病的患者為得到及時(shí)的救治往往先送至醫(yī)院的急診就診。因此急診患者病情呈現(xiàn)復(fù)雜化、危重化特點(diǎn)，另外治療及處置上不再像過去的急診科主要是初步診治后向各專科分流，而向著連貫性、徹底性的治療方向發(fā)展。盡管急診科已正式確立為我國(guó)的獨(dú)立臨床學(xué)科，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)成立已有20多年[1]。然而，我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)仍停留在過去的概念中，無論是教學(xué)計(jì)劃或教材都沒有做到與時(shí)俱進(jìn)，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)改革迫在眉睫[2]。
1急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及診療范圍的變化
1.1急診醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)特點(diǎn)
主要表現(xiàn)在：①發(fā)病急,變化快,時(shí)間緊,無論是急性發(fā)病還是慢性病急性發(fā)作,或意外發(fā)生的外傷等,均較緊急。急診工作者應(yīng)快速判斷,及時(shí)充分救治。以急性心肌梗死為例，要體現(xiàn)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。②發(fā)病人群及病情種類無法預(yù)估,可能大批同時(shí)到來。如食物中毒,交通事故,自然災(zāi)害等所造成的成批病員,如若處理不當(dāng)，社會(huì)影響極大。③工作緊張忙碌，易出問題。而且就診患者常處于生命垂危邊緣，家屬情緒易激動(dòng)。
1.2急診醫(yī)學(xué)的新特點(diǎn)
主要有：①急診科成為醫(yī)院的危重癥患者集中區(qū)域，往往各科推諉后的復(fù)雜病情患者會(huì)于急診科就診，“急診不能拒絕患者”的特點(diǎn)，導(dǎo)致大量復(fù)雜病情患者滯留于急診，甚至全程無法住院，最終由急診科給予徹底、連續(xù)的治療。因此要求急診醫(yī)師具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和廣泛的多學(xué)科理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn),才能判斷跨學(xué)科的疑難急診,做到不誤診、漏診，并且只有對(duì)各科疾病深入的學(xué)習(xí)及掌握才能做到對(duì)于多系統(tǒng)交叉疾病患者做到貫穿始終的治療。②我國(guó)大型三級(jí)甲等醫(yī)院門診掛號(hào)困難，部分患者往往等待時(shí)間過長(zhǎng)無法就診，而急診因采取不限號(hào)的條令，導(dǎo)致很多慢性疾病及疑難病例進(jìn)入急診科就診，所以如何從大量病人中挑出緊急、威脅生命的患者成為急診安全保障的最重要一道關(guān)卡。③急診科夜班情況復(fù)雜，常有酒后、打架后、吸毒人員就診，情況復(fù)雜，處理病情的同時(shí)需要有一定的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力。
1.3急診醫(yī)學(xué)范圍擴(kuò)大
急診醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，它是一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)體系，綜合的、全面的觀念是它的基本醫(yī)療觀念[3]。目前，臨床各專業(yè)劃分越來越細(xì)，以骨科為例，分為創(chuàng)傷、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、手外科、顯微外科、骨腫瘤、小兒骨科等，而患者及家屬并不能自行區(qū)分這些細(xì)化的�？�，于是就診地點(diǎn)往往選擇急診科。對(duì)于創(chuàng)傷嚴(yán)重的疾病，由于病情急驟、危重，首先會(huì)在急診科做初步處理，而不是白白的浪費(fèi)救治時(shí)間等待專科醫(yī)生的到來。另外，臨床中常常會(huì)碰到這樣的情況，如患者就診時(shí)以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)，理論上來講，應(yīng)該由呼吸內(nèi)科或胸外科接診，但常常這兩個(gè)科室需要急診科做第一步臨床鑒別診斷，如需手術(shù)即送至胸外科，如無需手術(shù)由呼吸內(nèi)科診治，所以呼吸系統(tǒng)疾病的鑒別診斷實(shí)際上是由急診科完成的。臨床實(shí)際工作中，如遇呼吸科床位緊張，那么該患者的呼吸衰竭則是由急診科醫(yī)生完成治療。這就造成了急診醫(yī)學(xué)范圍變得更加廣泛，需要的臨床技能更加全面。
2急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的不足之處
首先，我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的少之又少，急診醫(yī)學(xué)教材多比較落后，還停留在過去的急診初步診療、穩(wěn)定病情的概念。絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)本科生均未受過系統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)，急診醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)和急救技術(shù)比較薄弱，分配到醫(yī)院后,也未進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)課程的專門培訓(xùn)。其次，由于急診醫(yī)師不夠，還需其他各�？漆t(yī)師輪流補(bǔ)充上崗，很多醫(yī)院的制度為晉升職稱前必須至急診輪轉(zhuǎn)，可是，往往這批高年資醫(yī)生也沒有接受過正規(guī)的急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，對(duì)于急診科的工作并不能完全勝任，存在較大安全隱患�？梢�,我國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)仍是相當(dāng)落后，急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究比較薄弱。另外，醫(yī)院對(duì)于急診科的重視不夠又決定了急診科后備力量不足，現(xiàn)有人員忙于工作，參與教學(xué)的難度較大，資源無法充分調(diào)動(dòng)，不能滿足衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)日益增長(zhǎng)的培養(yǎng)高水平急診科后備力量的要求。
2.1急診醫(yī)生時(shí)間緊張，造成理論教學(xué)不充分
目前，我國(guó)急診科通常是醫(yī)院內(nèi)最繁忙的科室，由于投入不足導(dǎo)致儲(chǔ)備力量薄弱，通常人員緊張，班次頻繁，夜班較普通科室醫(yī)生多出數(shù)倍。另外，急診科就診患者超出單位門診患者數(shù)量，且處理復(fù)雜、危重患者較多，高風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境下常常對(duì)于教學(xué)工作無暇分顧，學(xué)生常跟隨老師進(jìn)行臨床操作較多，但理論教學(xué)不夠充分，常常有學(xué)生與我抱怨說“上班只是重復(fù)的做心電圖、寫病歷，并無老師講解具體患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的理論依據(jù)”，這對(duì)于青年醫(yī)生的成長(zhǎng)十分不利[3]。
2.2急診科患者病情危重，且醫(yī)患關(guān)系緊張，不易于診療過程中充分實(shí)施教學(xué)行為
急診科患者發(fā)病急驟，需緊急處理突發(fā)狀況，患者家屬情緒不穩(wěn)定，常處于易激惹狀態(tài)，此時(shí)若接診醫(yī)生分出時(shí)間給予學(xué)生理論及實(shí)踐教學(xué)，極易出現(xiàn)糾紛隱患[4]。而且因患者數(shù)量較大，不能因教學(xué)活動(dòng)而造成患者的遲滯堆積，因此老師通常埋頭干活，與學(xué)生交流甚少。另外，急診科主要搶救工作，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔穿刺引流及心包穿刺等等，因操作復(fù)雜，對(duì)成功率及操作時(shí)間要求極高，否則患者短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，所以讓學(xué)生能夠親自體會(huì)、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)極少，造成了技術(shù)操作教學(xué)的不能充分實(shí)施。
2.3缺乏可控的臨床病例
這使得教學(xué)工作不能按計(jì)劃實(shí)施。例如在對(duì)心肺腦復(fù)蘇、中毒、創(chuàng)傷救治等內(nèi)容進(jìn)行臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)在既定的教學(xué)時(shí)間內(nèi)沒有相應(yīng)的臨床病例，原因是急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性和夜間發(fā)病多等特點(diǎn)，造成白天學(xué)生見習(xí)期間無典型病例，夜間具備典型病例時(shí)學(xué)生又不在場(chǎng)的狀況，導(dǎo)致無法規(guī)律有效的實(shí)施教學(xué)。
3探索科學(xué)合理的急診臨床教學(xué)途徑與方法
急診科的上述特點(diǎn)造成了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難與不足，針對(duì)這些不足，我們總結(jié)出了一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，得到學(xué)生及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)。當(dāng)然，所有的前提是帶教老師要不斷的學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)的提高自己的教學(xué)水平，始終用先進(jìn)的教學(xué)理念及方法教導(dǎo)學(xué)生。
3.1現(xiàn)代急診理念教學(xué)及補(bǔ)充教材
傳統(tǒng)教學(xué)方式通常先學(xué)習(xí)書本上的系統(tǒng)、連貫的理論知識(shí)，然后經(jīng)過考試，確認(rèn)學(xué)生掌握后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。實(shí)習(xí)過程中常根據(jù)各科特點(diǎn)選擇重點(diǎn)需要學(xué)習(xí)的病患，由學(xué)生進(jìn)行病史采集及臨床體檢，由此理論和實(shí)踐相結(jié)合，互相促進(jìn)。而對(duì)于急診醫(yī)學(xué)，除了必要的理論學(xué)習(xí)外，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生充分講述急診特有的思維模式——致命矛盾和主要矛盾的關(guān)系。急診患者常病情復(fù)雜，在看似無跡可尋的多種臨床表現(xiàn)、體征或多項(xiàng)化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常的情況下，急診醫(yī)學(xué)針對(duì)急危重癥患者較為強(qiáng)調(diào)“致命矛盾”，也即最短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的病理因素。我們總結(jié)歸納致死性疾病的診斷及治療，比如心肌梗死、肺栓塞、惡性心律失常等，對(duì)學(xué)生進(jìn)行充分講解，使學(xué)生面對(duì)患者時(shí)做到心中有數(shù)，才能避免慌亂。另一方面，面對(duì)多器官、多系統(tǒng)復(fù)雜疾病的情況下，通過讓學(xué)生對(duì)患者體內(nèi)病理生理狀況的了解，了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關(guān)聯(lián)，抓住目前最可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的問題，同時(shí)注意尋找急性加重的誘因，并采用最簡(jiǎn)捷、最有效的措施，在最短的時(shí)間內(nèi)用最快的速度進(jìn)行干預(yù)[5]，這種理念是急診醫(yī)學(xué)的精髓，要始終貫徹整個(gè)診療過程。針對(duì)傳統(tǒng)急診教材偏重理論，實(shí)際操作細(xì)節(jié)不足的情況，我們科室總結(jié)出一部分補(bǔ)充教材。補(bǔ)充教材側(cè)重于以下幾個(gè)方面：①急診分診標(biāo)準(zhǔn)，通過規(guī)范化的判斷細(xì)則，讓學(xué)生能夠?qū)W會(huì)在最短的時(shí)間內(nèi)分清疾病的輕重緩急，對(duì)急診工作減輕恐懼，掌握規(guī)律。②診斷及治療的應(yīng)用細(xì)則，將常見疾病的診斷方法和化驗(yàn)檢查指標(biāo)范圍直接在教材中給出，并將治療中可能遇到的藥物使用劑量、藥物及液體的配比方法等細(xì)節(jié)問題也落到實(shí)處。③臨床常用操作技巧，將急診常用到的胸腔穿刺、股靜脈穿刺、氣管插管等操作經(jīng)驗(yàn)及技巧寫入教材，以提高學(xué)生的動(dòng)手能力。我們認(rèn)為，補(bǔ)充教材是對(duì)傳統(tǒng)教材的有力支持，能在很大程度上克服醫(yī)學(xué)生一味偏重理論學(xué)習(xí)，而具體到實(shí)處、細(xì)節(jié)之處便無從下手的局面。另外，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)或醫(yī)院自身特點(diǎn)編纂針對(duì)性的補(bǔ)充教材，盡量多的收納本院常見病種，讓學(xué)生能夠理論聯(lián)系實(shí)際，更深刻的掌握所學(xué)知識(shí)。
3.2用先進(jìn)方法學(xué)習(xí)基本操作技術(shù)
急救技能是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，也最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特色和水平。急救技能復(fù)雜多樣，包括了非手術(shù)性的急救技能如心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電擊復(fù)律術(shù)、呼吸機(jī)呼吸支持技術(shù)等。手術(shù)性急救技能如開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)、開胸探查心臟縫合修補(bǔ)術(shù)、膈肌修補(bǔ)術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。非手術(shù)急救技能通過生理驅(qū)動(dòng)高仿真模擬技術(shù)[6]用于急診培訓(xùn)，收效很好�？稍谡n堂教學(xué)中由教師親自示范來讓學(xué)生更深層次的了解技術(shù)要點(diǎn)。如氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)，高仿真模擬人可以模擬出在各種不同情況下出現(xiàn)呼吸困難或窒息，學(xué)生需通過正確的原發(fā)病處理和有效的氣管插管才能獲得模擬人的存活，過程逼真緊張，對(duì)于學(xué)生技術(shù)及心理素質(zhì)的提高有較大幫助。
3.3創(chuàng)新的教學(xué)計(jì)劃及方式
傳統(tǒng)急診教學(xué)計(jì)劃是學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，跟隨帶教老師上班，通過觀察帶教老師當(dāng)天所做的臨床工作來學(xué)習(xí)。這造成了學(xué)生的學(xué)習(xí)不連續(xù)，受帶教老師責(zé)任心及臨床水平影響較大。我們對(duì)這種教學(xué)模式進(jìn)行了改革，學(xué)生跟隨病人而不是老師學(xué)習(xí)。換言之，實(shí)習(xí)學(xué)生在搶救室或觀察室接觸到了2～3個(gè)病種后就不再接診其他患者，要從患者入院一直追蹤學(xué)習(xí)到該患者出院或死亡，然后才可以接觸下一個(gè)病種，要盡量讓學(xué)生不接觸重復(fù)病種，這個(gè)調(diào)配由值班二線完成。每當(dāng)實(shí)習(xí)學(xué)生完成對(duì)一個(gè)病種的跟蹤學(xué)習(xí)后，要寫病例總結(jié)，將所學(xué)到的知識(shí)徹底消化。同時(shí)，當(dāng)另一名學(xué)生接觸該病種時(shí)，所提出的臨床問題需已完成追蹤的學(xué)生回答，讓他們教學(xué)相長(zhǎng)。
3.4急診人文精神的學(xué)習(xí)與善惡鑒別的傳授
醫(yī)學(xué)人文精神是人文精神在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生實(shí)踐中的應(yīng)用與體現(xiàn)，是反映醫(yī)生對(duì)生命的根本態(tài)度，醫(yī)學(xué)人文精神的缺失也是近年來臨床醫(yī)患矛盾和糾紛突出的重要原因[7]。急診醫(yī)學(xué)面對(duì)的是各類緊急及危重癥病人，是與死亡最接近的學(xué)科，也是最易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的學(xué)科。因此，在臨床教學(xué)中除了教授給學(xué)生基本的急救技能和知識(shí)外，培養(yǎng)學(xué)生尊重患者隱私，尊重患者人格和以人為本的醫(yī)學(xué)道德觀和價(jià)值觀也應(yīng)是急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)目標(biāo)。舉例說明，以“您”來稱呼每個(gè)患者就是一個(gè)良好交流的開始。禮貌用語是每個(gè)醫(yī)生必須具備的素質(zhì)和基本要求。其實(shí)有的時(shí)候患者要求并不多，與家屬真誠(chéng)的握手或點(diǎn)頭示意會(huì)減少很多的糾紛和沖突。另一方面，急診也是社會(huì)陰暗面的縮影，一些吸毒、酗酒的人員也是急診醫(yī)務(wù)人員的安全隱患，教授學(xué)生臨床知識(shí)的同時(shí)，也應(yīng)教授基本的善惡鑒別方式，教會(huì)學(xué)生如何不被“惡”侵害自身權(quán)益，也是保護(hù)學(xué)生積極進(jìn)取的邁向?qū)I(yè)精英的手段。臨床教學(xué)是一個(gè)不斷探索的過程。急診醫(yī)學(xué)作為一個(gè)年輕的臨床學(xué)科，臨床教學(xué)任重而道遠(yuǎn)。在現(xiàn)有的教學(xué)體系和方法上，急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)還需要不斷總結(jié)與開拓，逐步完善，要想形成既具有自身特色又適合我國(guó)國(guó)情的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，需要我們不斷地進(jìn)取、探索和實(shí)踐。
參考文獻(xiàn)
[1]王一鏜.加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本建設(shè)——祝全國(guó)第一個(gè)大學(xué)本科急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的誕生[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（4）：272.
[2]王軍，吳夢(mèng)茹，杜俊凱.急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（2）：318-320.
[3]金偉，羅燕.急診臨床教學(xué)模式改革的研究與探索[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（教育科學(xué)版），2015，（s1）：40-42.
[4]崔俐俊，季濱龍.急診科醫(yī)師職業(yè)壓力源分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（11）：1060-1061.
[5]李飛，成祥林，孫亞凌.“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)施[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，（22）：55-57.
[6]佟秀鳳，佟麗波，李娟.仿真模擬人在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2015，38（6）：139-140.
[7]吳寶捷，梁美英.醫(yī)校結(jié)合模式下醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)探析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017，30（8）：1014-1017.
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