論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在臨床實(shí)踐教育中的難題與出路論文

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)交叉的學(xué)科，隨著學(xué)科本身和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機(jī)組成部分，也是醫(yī)學(xué)高等教育的重要內(nèi)容�！皣�(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織關(guān)于全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中提到，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備的七項(xiàng)最基本能力之一就是職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理�！痹卺t(yī)學(xué)生中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育，提升其職業(yè)道德修養(yǎng)和人文素質(zhì)，既是豐富醫(yī)學(xué)生教育內(nèi)涵的必然要求，也是拓展醫(yī)學(xué)生教育外延的重要途徑。

　　1.高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育存在的問題

　　1.1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科組織建設(shè)和教育目標(biāo)達(dá)不到臨床實(shí)踐要求

　　受醫(yī)療水平和社會(huì)發(fā)展水平的限制，直到20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在我國(guó)才開始被重視，但其教育教學(xué)工作在我國(guó)剛剛起步，缺乏系統(tǒng)的、有針對(duì)性的指導(dǎo)和要求，明晰的學(xué)科定位和評(píng)價(jià)體系沒有形成，課程內(nèi)容也與臨床實(shí)踐脫離嚴(yán)重。有調(diào)查顯示，81家高等醫(yī)藥院校中，15家高校設(shè)置有3個(gè)5個(gè)人文醫(yī)學(xué)教研室；48家高校只設(shè)置有1個(gè)2個(gè)人文醫(yī)學(xué)教研室，還有18家醫(yī)藥院校沒有設(shè)置人文醫(yī)學(xué)教研室，教學(xué)組織設(shè)置不健全。課程基本上由公共教學(xué)部來承擔(dān)，其主要任務(wù)和目標(biāo)也被定為提升醫(yī)學(xué)生的思想政治水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。這種模糊的學(xué)科定位和教育目標(biāo)嚴(yán)重影響了學(xué)科發(fā)展和教育教學(xué)。學(xué)生不明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論精髓，教師的授課內(nèi)容滿足不了臨床實(shí)踐的需求，使得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育未能取得實(shí)質(zhì)性的效果。

　　1.2師資隊(duì)伍建設(shè)情況不理想

　　醫(yī)學(xué)院校的人文底蘊(yùn)和綜合性大學(xué)相比還很薄弱，教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)比較單一，師資隊(duì)伍學(xué)歷背景比較單一，既有倫理學(xué)專業(yè)背景，又有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師比較匱乏，參加過相關(guān)培訓(xùn)的較少。課程往往由公共教學(xué)部或社會(huì)科學(xué)部的教師擔(dān)任，教師的專業(yè)領(lǐng)域不是醫(yī)學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿和醫(yī)療實(shí)踐中遇到的問題難以把握，因此難免陷人空泛、枯燥的教學(xué)模式。

　　1.3課程建設(shè)不規(guī)范，未充分結(jié)合臨床實(shí)踐

　　作為核心人文醫(yī)學(xué)課程，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)是比較規(guī)范的，但也存在一定問題。有調(diào)査顯示，不是所有醫(yī)學(xué)院校都將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)列為專業(yè)必修課，開課率和課時(shí)量距離實(shí)際需要還有很大距離。在33家接受調(diào)查的綜合性大學(xué)中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)平均學(xué)時(shí)只有27學(xué)時(shí)，部分高校在20學(xué)時(shí)以下，個(gè)別高校甚至沒有開設(shè)這門課程，距離理想目標(biāo)太遠(yuǎn)，還不到美國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。要系統(tǒng)講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本概念和理論、基本原則及范疇、醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患關(guān)系的方法、臨床科研、醫(yī)療新技術(shù)引發(fā)的倫理問題等，在有限的時(shí)間內(nèi)已經(jīng)比較緊張，教師只能參照教材予以泛泛講解，無法充分結(jié)合臨床實(shí)踐及醫(yī)療熱點(diǎn)，更談不上提供實(shí)踐機(jī)會(huì)。

　　1.4忽視臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)

　　在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“貫穿在醫(yī)學(xué)教育整個(gè)階段、有一定間隔并反復(fù)進(jìn)行”。在基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段、臨床實(shí)習(xí)前期、臨床實(shí)習(xí)中都融人了不同階段所需要的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)和臨床技巧，大大提高了教育的系統(tǒng)性、整體性、實(shí)際性，教育效果良好。我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本安排在第5學(xué)期?第6學(xué)期，一個(gè)學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)。“基本上只是作為一門課程單獨(dú)開設(shè)，在其他臨床課程的教材和教學(xué)中，較少涉及倫理學(xué)的內(nèi)容，甚至某些技術(shù)應(yīng)用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及。”學(xué)生沒有接觸到臨床實(shí)踐就學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)猶如紙上談兵，味同嚼蠟，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和運(yùn)用還停留在理論層面。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育的探索

　　醫(yī)學(xué)院校必須將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科及課程建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)、教學(xué)模式、社會(huì)實(shí)踐各方面結(jié)合起來，完善醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育模式，才能豐富醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育內(nèi)涵。

　　2.1明確學(xué)科定位和教育目標(biāo)，提高學(xué)生臨床倫理素養(yǎng)

　　“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是人文醫(yī)學(xué)教學(xué)的主軸，它貫穿于醫(yī)學(xué)實(shí)踐各方面的始終，醫(yī)學(xué)的宗旨和醫(yī)療職業(yè)的價(jià)值、態(tài)度和行為準(zhǔn)則，無不是醫(yī)學(xué)倫理理念的凝化，醫(yī)學(xué)倫理也是醫(yī)生的必備品質(zhì)�！彼�以應(yīng)明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的地位，這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的恰當(dāng)學(xué)科定位。應(yīng)厘清教育目標(biāo)，著重培養(yǎng)學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷，正確的價(jià)值觀和職業(yè)操守，崇高的人生理想，培養(yǎng)學(xué)生用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法去解決、分析、評(píng)價(jià)臨床中的問題，這也是其教育和教學(xué)的最終目標(biāo)和落腳點(diǎn)。主要有以下五方面內(nèi)容：理解并踐行“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)精髓；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)；解決醫(yī)學(xué)倫理及法律、社會(huì)問題；醫(yī)患溝通能力與技巧；用倫理學(xué)方法去解決問題、分析問題的能力。

　　2.2充實(shí)和優(yōu)化師資隊(duì)伍，重視教師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)著力打造一支既有倫理學(xué)專業(yè)背景，又有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師隊(duì)伍。鼓勵(lì)在職教師進(jìn)修和培訓(xùn)，以提高專業(yè)素養(yǎng)�？梢云刚�(qǐng)德才兼?zhèn)涞木C合性大學(xué)教師以及社會(huì)知名學(xué)者作為外聘教師，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、單調(diào)的教學(xué)模式。聘請(qǐng)附屬醫(yī)院遴選相對(duì)穩(wěn)定的、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有較高教學(xué)能力的臨床醫(yī)師作為兼職教師隊(duì)伍，以高度的責(zé)任感和豐富的臨床、理論知識(shí)完成教學(xué)任務(wù)，提高學(xué)生的倫理素質(zhì)和解決實(shí)際問題的能力。

　　2.3改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提高臨床倫理價(jià)值決策能力在教學(xué)內(nèi)容上，擴(kuò)大教學(xué)內(nèi)容的外延，基本理論內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原理和規(guī)范，醫(yī)生職業(yè)道德和從業(yè)要求、臨床倫理原則、溝通技能；在此基礎(chǔ)上增加現(xiàn)代科技發(fā)展帶來的新的倫理問題、醫(yī)療實(shí)踐中的實(shí)際倫理問題，如器官倫理、生殖遺傳倫理、死亡倫理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題；除了基本理論內(nèi)容外，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德文化、國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷史、醫(yī)院管理倫理學(xué)等外圍教學(xué)內(nèi)容可以供學(xué)生選修或作為教學(xué)參考。

　　具體方法可以是：在課堂教學(xué)中，加人現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大家和古代名醫(yī)的生平紀(jì)事和學(xué)習(xí)、求學(xué)經(jīng)歷，或者以影片、紀(jì)錄片形式播放相關(guān)視頻，組織討論、情景模擬等，在提高教學(xué)的生動(dòng)性同時(shí)，學(xué)生受到傳統(tǒng)醫(yī)德和職業(yè)操守、大家風(fēng)范的影響，比單純灌輸效果要好。在解剖課程上，形成對(duì)尸體捐獻(xiàn)者默哀的教學(xué)慣例，提倡對(duì)生命致以尊重和逝者致以哀思。

　　在教學(xué)方法上，在完善已開展的“案例討論”、“共同參與式教學(xué)”、“視頻教學(xué)”的基礎(chǔ)上，大力倡導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)，如以問題為中心的教學(xué)、以小組為中心的教學(xué)和以病例為中心的教學(xué)等方法，這些教學(xué)方法是國(guó)外目前經(jīng)常采用的，但不宜照搬，而應(yīng)結(jié)合實(shí)際教學(xué)情況有選擇地借鑒。著重使用案例教學(xué)手段，結(jié)合正反案例，大力弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷、治病救人、崇尚科學(xué)、謙虛博愛的職業(yè)精神，反對(duì)缺乏仁愛、唯利是圖、麻木不仁的醫(yī)德淪喪的行為。同時(shí)結(jié)合臨床案例，對(duì)前沿的醫(yī)學(xué)倫理問題展開學(xué)術(shù)討論和研究，這樣全方位、全覆蓋的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育使學(xué)生“人耳、人腦、人心'

　　在教學(xué)設(shè)計(jì)上，貫徹倫理情境引人，主要選擇具有醫(yī)學(xué)倫理意義的臨床情景素材進(jìn)行教學(xué)：

　　一是在課堂教學(xué)上摒棄原有的按教科書講解理論知識(shí)的形式，而要?jiǎng)?chuàng)設(shè)具體的醫(yī)療情境，把握情境教學(xué)中的情境引入、分析和回歸過程，將醫(yī)療情境和教師的分析總結(jié)相結(jié)合；

　　二是引入臨床具體醫(yī)療病例，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)倫理素質(zhì)；

　　三是恰當(dāng)把握情境教學(xué)的“度”，在引人臨床情境時(shí)，如何使學(xué)生面對(duì)真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，對(duì)其揭示和分析的度的把握，既不給行業(yè)造成負(fù)面影響，又能促進(jìn)學(xué)生盡早體驗(yàn)真實(shí)醫(yī)療情況，逐步適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，樹立對(duì)生命的敬畏和對(duì)職業(yè)精神的崇敬。

　　2.4拓展學(xué)習(xí)階段和評(píng)價(jià)形式，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)階段的管理和監(jiān)督

　　臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)階段和臨床階段的重要銜接環(huán)節(jié)，通過親身的診療和耐心的溝通，逐步適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，體會(huì)醫(yī)學(xué)真諦，培養(yǎng)溝通能力，樹立正確價(jià)值觀�！芭R床醫(yī)學(xué)倫理通過對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和培訓(xùn)，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的價(jià)值理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，對(duì)臨床實(shí)踐發(fā)揮導(dǎo)向作用和對(duì)不道德的醫(yī)療進(jìn)行警示與懲戒，其目的是確保和增進(jìn)療效，提高治愈率，以圓滿完成救治患者的使命�！�

　　和理論學(xué)習(xí)的階段不同，臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)有以下特點(diǎn)：教學(xué)場(chǎng)所由單一的課堂轉(zhuǎn)為鮮活生動(dòng)的醫(yī)院各科室，教材由傳統(tǒng)的課本和幻燈片轉(zhuǎn)為患者和病例，教學(xué)方式由教師單純講授轉(zhuǎn)為在教師的指導(dǎo)下學(xué)生接觸患者和病例，在實(shí)際診療中進(jìn)行學(xué)習(xí)。從一定意義上說，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織提出的對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備的最基本能力之一的職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，只有在臨床階段才能得到真正的踐行和檢驗(yàn)。我國(guó)學(xué)者提出：臨床教學(xué)中特別要加強(qiáng)人文精神的教育，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主、知情同意、不傷害、最優(yōu)化等原則貫穿于臨床各科教學(xué)中，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生做出相應(yīng)的倫理抉擇。

　　筆者建議，學(xué)校和醫(yī)院科教部門應(yīng)做到如下幾個(gè)方面：

　　一是制定《臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理的基本要求和規(guī)范》，作為實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)要求和大綱。

　　二是豐富和拓展醫(yī)學(xué)倫理實(shí)習(xí)的內(nèi)涵和外延，包括醫(yī)院制度與崗位職責(zé)、職業(yè)道德；醫(yī)患溝通能力與技巧；解決醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的法律、社會(huì)、醫(yī)患關(guān)系問題；與患者的情感溝通；臨床倫理思維決策與價(jià)值判斷能力。

　　三是結(jié)合實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)中的科室輪轉(zhuǎn)具體情況，要求學(xué)生結(jié)合各科室的特點(diǎn)，深人了解并領(lǐng)會(huì)涉及的不同倫理思想和要求，并完成醫(yī)學(xué)倫理體驗(yàn)每日小結(jié)和出科總結(jié)。要求學(xué)生了解臨床問診、檢體、應(yīng)用輔助檢査和藥物、手術(shù)治療等過程中的倫理問題，重視與患者及其家屬的溝通和交流，完成臨床診治病例倫理總結(jié)。

　　四是臨床實(shí)習(xí)中的醫(yī)學(xué)倫理師資問題。臨床帶教教師工作任務(wù)繁重，可以由臨床帶教教師和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科教師共同組成，基于醫(yī)療情境共同制定倫理實(shí)習(xí)計(jì)劃。其中臨床帶教教師負(fù)責(zé)選擇教學(xué)案例，并規(guī)定實(shí)習(xí)生完成倫理體驗(yàn)總結(jié)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師分出一部分教學(xué)課時(shí)進(jìn)科，結(jié)合理論指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐，并完成實(shí)習(xí)生倫理實(shí)習(xí)作業(yè)的評(píng)閱。

　　重視并加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)的管理與監(jiān)督，還應(yīng)建立有效的評(píng)價(jià)機(jī)制，從制度上保障臨床實(shí)習(xí)的管理和約束。主要方式有：以學(xué)生的自我改進(jìn)完善為目的，注重學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)歷的評(píng)價(jià)；通過實(shí)習(xí)考核手冊(cè)、床邊考核、網(wǎng)上自測(cè)等，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果的分析;及時(shí)反饋不足，充分發(fā)揮形成性評(píng)價(jià)的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

　　2.5以社會(huì)服務(wù)為平臺(tái)，在醫(yī)療實(shí)踐中檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育成果

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門和醫(yī)療實(shí)踐緊密結(jié)合的應(yīng)用學(xué)科，只有深刻了解所處的社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)和科技發(fā)展現(xiàn)狀，才能利用倫理學(xué)知識(shí)更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要核心內(nèi)涵是醫(yī)德修養(yǎng)，是經(jīng)過歷代社會(huì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐逐漸沉淀而形成的，相對(duì)穩(wěn)定的具有中國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)特思想的傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)者的職業(yè)道德。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的形成基礎(chǔ)也是醫(yī)療實(shí)踐。除了醫(yī)德修養(yǎng)外，當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更涉及到醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療科技、生命科學(xué)、衛(wèi)生保健、人類生態(tài)等更為廣泛的領(lǐng)域。

　　所以，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)應(yīng)追求知識(shí)活化率最大化，加強(qiáng)與實(shí)踐的結(jié)合，重視對(duì)實(shí)踐的應(yīng)用和指導(dǎo)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)生倫理應(yīng)用能力的培養(yǎng)。指導(dǎo)并感化學(xué)生始終以“除人類之病痛，助健康之完美”為己任，本著“醫(yī)者父母心”的職業(yè)精神和高度的社會(huì)責(zé)任感，開展各類社會(huì)實(shí)踐，積極送醫(yī)送藥;關(guān)愛弱勢(shì)群體，竭力助殘助幼；進(jìn)行醫(yī)療常識(shí)普及，提升民眾應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力；組織社會(huì)調(diào)查，開展各類公益活動(dòng)。學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)奉獻(xiàn)社會(huì)的同時(shí)深刻理解醫(yī)學(xué)倫理的人文內(nèi)涵，提高其對(duì)醫(yī)學(xué)社會(huì)價(jià)值、道德價(jià)值的判斷能力。

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的根本目的在于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的倫理實(shí)踐能力和提升職業(yè)道德、人文素養(yǎng)，形成用倫理學(xué)方法去解決、分析臨床實(shí)踐的能力。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須綜合運(yùn)用各種手段，依靠學(xué)校各方面力量，形成共同育人機(jī)制才能營(yíng)造良好的醫(yī)學(xué)倫理教育的機(jī)制，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育質(zhì)量。

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