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腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)論文
腫瘤學(xué)是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)醫(yī)生任重道遠(yuǎn)。本文通過(guò)對(duì)腫瘤學(xué)臨床帶教中遇到的臨床思維能力培養(yǎng)問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出了相應(yīng)的解決辦法，通過(guò)不斷改進(jìn)和優(yōu)化教學(xué)方法，培養(yǎng)優(yōu)秀的腫瘤專(zhuān)業(yè)型人才。
臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類(lèi)比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過(guò)程。
臨床實(shí)習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要階段，學(xué)生不但要掌握扎實(shí)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，還要在臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的思維能力。只有這樣，才能逐步培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才�，F(xiàn)就腫瘤學(xué)臨床帶教中思維能力培養(yǎng)遇到的問(wèn)題和解決策略總結(jié)如下。
1腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)生思維能力存在的問(wèn)題
我們的教育過(guò)于強(qiáng)調(diào)記憶的作用，學(xué)生只要記住標(biāo)準(zhǔn)答案，就能獲得髙分，學(xué)生已經(jīng)逐漸喪失了質(zhì)疑的能力，習(xí)慣于盲目服從老師和書(shū)本的觀點(diǎn)。由于臨床工作的重要性，醫(yī)療的任何一個(gè)錯(cuò)誤決定都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此工作中不斷強(qiáng)調(diào)上級(jí)的權(quán)威，這種氛圍進(jìn)一步加劇了學(xué)生被動(dòng)接受，不愿思考的情況。另外，部分帶教老師缺乏培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的意識(shí)，對(duì)學(xué)生“帶”而不“教”，沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。除此之外，腫瘤學(xué)的帶教還存在諸多難點(diǎn)：
1.1腫瘤學(xué)課程缺乏系統(tǒng)性
由于課程設(shè)置的原因，臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生大多缺乏系統(tǒng)的腫瘤學(xué)知識(shí)。腫瘤學(xué)課程分散，相關(guān)內(nèi)容分別在病理、影像、內(nèi)科、外科、婦科等學(xué)科中講授，學(xué)習(xí)跨度過(guò)大，時(shí)間分散，學(xué)生不能形成系統(tǒng)的認(rèn)知。
1.2診治要點(diǎn)把握不準(zhǔn)
在疾病發(fā)展過(guò)程中，腫瘤患者可以出現(xiàn)各種合并癥。這些合并癥，有些與腫瘤相關(guān)，有些與腫瘤無(wú)關(guān)。各種癥狀交織在一起，經(jīng)常出現(xiàn)相互矛盾的情況，學(xué)生常常顧此失彼，不能把握診治的要點(diǎn)。
1.3理論與實(shí)踐不符
腫瘤學(xué)近年發(fā)展迅速，新的藥物、新的臨床研究結(jié)果不斷出現(xiàn)，新的診療指南內(nèi)容不斷更新。由于教科書(shū)內(nèi)容往往落后臨床進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)書(shū)本與臨床實(shí)踐不一致時(shí)，往往讓學(xué)生感到無(wú)所適從。
2如何培養(yǎng)和提高臨床思維
培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力，需要帶教老師放棄灌輸式的教學(xué)模式，營(yíng)造開(kāi)放自由的學(xué)習(xí)氣氛，鼓勵(lì)學(xué)生大膽反思，提出問(wèn)題，探査假設(shè)，尋求合理的解決方案；要讓學(xué)生樂(lè)于獨(dú)立分析判斷，不再盲目接受別人的觀點(diǎn)。通過(guò)形式和內(nèi)容的創(chuàng)新，在教學(xué)活動(dòng)中，老師和學(xué)生共同參與，每個(gè)人都貢獻(xiàn)自己的智慧，讓不同的觀點(diǎn)進(jìn)行交鋒，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——試驗(yàn)性解決——批判性檢驗(yàn)——產(chǎn)生新發(fā)現(xiàn)的過(guò)程中，不斷鍛煉、提高思維能力。
2.1改進(jìn)病例討論的形式和內(nèi)容
病例討論不能選擇單一的病種，不能從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)到治療方案的順序，按照教科書(shū)重復(fù)課堂上已經(jīng)講解的內(nèi)容。這種“正向”思維并不符合工作實(shí)際，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者事先并沒(méi)有明確的診斷。應(yīng)該按照臨床工作需要，由癥狀體征、檢查結(jié)果開(kāi)始，最后到疾病的方式，“逆向”分析和思維，綜合以往所學(xué)的知識(shí)，并從中做出篩選，提出合理的診斷和處理。例如：在病房選取“淋巴瘤合并發(fā)熱”的病例，以病例討論的形式，安排學(xué)生進(jìn)行分組，分別針對(duì)腫瘤、呼吸、心血管、風(fēng)濕免疫、感染性疾病等學(xué)科進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和深入地分析，然后提出各自的診療意見(jiàn)。通過(guò)準(zhǔn)備，可以引導(dǎo)腫瘤組發(fā)現(xiàn)淋巴瘤是一種全身性疾病，淋巴瘤本身可以導(dǎo)致發(fā)熱，但也常合并細(xì)菌感染，并結(jié)合文獻(xiàn)闡述該病的病理特點(diǎn)、疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后和治療方案；呼吸組可以分析發(fā)熱的熱型，提出淋巴瘤患者發(fā)熱，可能合并肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺炎、霉菌感染等情況；心血管組可以針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥等病變進(jìn)行鑒別診斷；風(fēng)濕免疫組應(yīng)該排除紅斑狼瘡、成人Still綜合征、干燥綜合征等結(jié)締組織�。桓腥拘约膊〗M可分析合并傷寒、副傷寒、非典等可能。每個(gè)小組都進(jìn)行發(fā)言，每個(gè)人都從別人的觀點(diǎn)中得到新收獲，使得整個(gè)討論充滿(mǎn)活躍的氣氛，擴(kuò)寬學(xué)生的思路，不再局限于簡(jiǎn)單的退熱處理和化療，將多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容融合在一起，使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不再局限于一個(gè)器官或一個(gè)學(xué)科，診斷和鑒別診斷的能力得到提高。在討論結(jié)束后，通過(guò)追蹤病情的轉(zhuǎn)歸，還可以進(jìn)一步驗(yàn)證討論的結(jié)果，使學(xué)生真正感受到臨床工作的成就感，更加熱愛(ài)醫(yī)學(xué)工作。
2.2改變教學(xué)查房模式
教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床思維的典型模式，但是在傳統(tǒng)的教學(xué)查房過(guò)程中，老師講得多，學(xué)生忙著記；老師提問(wèn)的少，學(xué)生主動(dòng)提出疑問(wèn)的更少。教學(xué)查房應(yīng)該以學(xué)生為主導(dǎo)，老師可以先提出諸如“胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐的原因”等開(kāi)放性問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)行分析討論，自由發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——不同的外科手術(shù)方式有何異同，是否有術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)是否完全切除，是否有殘留，是否復(fù)發(fā)；術(shù)后影像學(xué)有沒(méi)有改變；有沒(méi)有梗阻可能；有沒(méi)有藥物影響；有沒(méi)有腦轉(zhuǎn)移；有沒(méi)有合并糖尿病，電解質(zhì)紊亂等等。鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題后，分析不同情況的判斷依據(jù)，尋找診斷和鑒別診斷的依據(jù)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室器械檢查，來(lái)驗(yàn)證自己的觀點(diǎn)，并給出處理方案。
2.3加強(qiáng)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)
文獻(xiàn)學(xué)習(xí)絕不是就某篇文獻(xiàn)是否讀懂為目的，而是要通過(guò)不同文獻(xiàn)的對(duì)比分析，了解學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不斷演變的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)專(zhuān)家學(xué)者如何在前人的基礎(chǔ)上不斷推陳出新，如何創(chuàng)立自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。這不僅促進(jìn)學(xué)生思維能力和自學(xué)能力的發(fā)展，也為今后的終身學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。例如：通過(guò)檢索web of science數(shù)據(jù)庫(kù)，組織學(xué)生探討“肺癌表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療的由來(lái)”。指導(dǎo)學(xué)生在文獻(xiàn)檢索中追溯TKI物的研發(fā)過(guò)程，對(duì)比不同時(shí)期臨床試驗(yàn)的研究目的、實(shí)施方案和研究結(jié)果，分析其中的局限性和創(chuàng)新點(diǎn)。學(xué)生可以從中發(fā)現(xiàn)TKI治療的機(jī)制，TKI應(yīng)用的局限性，如何篩選優(yōu)勢(shì)人群，如何確定優(yōu)勢(shì)人群是由表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變引起的，如何應(yīng)對(duì)TKI治療耐藥，EGFR突變檢測(cè)手段的優(yōu)劣性等等。還可以讓學(xué)生比較不同年份美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南關(guān)于TKI治療策略的變遷，讓學(xué)生真切感受到臨床研究如何影響并改變臨床實(shí)踐，如何給患者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的獲益。
2.4參加患者健康宣教活動(dòng)
參加健康宣教活動(dòng)，是學(xué)生與患者及家屬接觸、交流的絕好機(jī)會(huì)。通過(guò)給患者及家屬舉行健康宣教活動(dòng)，例如提供“癌痛治療”的用藥指導(dǎo)，消除患者使用止痛藥物的恐懼心理，教會(huì)患者評(píng)估疼痛，合理調(diào)整藥物劑量，及時(shí)處理爆發(fā)事件，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并進(jìn)行預(yù)防。通過(guò)患者現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)回答的方式，讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題，讓學(xué)生在分析和解釋的過(guò)程中，提高思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、活動(dòng)組織能力；讓學(xué)生在行醫(yī)之初就具有良好的溝通能力，日后能更好地處理醫(yī)患關(guān)系。
2.5重視人文關(guān)
懷堅(jiān)持安排學(xué)生下午巡視病房，讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)和患者溝通，了解疾病的發(fā)生發(fā)展；發(fā)現(xiàn)對(duì)診療有提示意義的、平時(shí)容易忽略的細(xì)節(jié)；更重要的是讓學(xué)生了解不同患者的心理變化、生活狀況，感受疾病給患者帶來(lái)的生活和精神上的傷害，在工作中關(guān)注和踐行生物——社會(huì)——心理醫(yī)學(xué)模式。學(xué)生面對(duì)的不再是數(shù)據(jù)和影像資料，而是具體的患者，學(xué)生在決策時(shí)需要更多地結(jié)合患者的家庭及生活背景，形成診斷、治療和康復(fù)的個(gè)體化方案。
臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，臨床帶教時(shí)的訓(xùn)練是重要的組成部分，但是更需要我們?cè)趯?zhuān)業(yè)課程改革和教學(xué)模式轉(zhuǎn)變方面做出更多的努力，將思維能力的訓(xùn)練貫穿在整個(gè)本科教學(xué)過(guò)程中，培養(yǎng)理論扎實(shí)，技術(shù)過(guò)硬，善于思考的創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才。
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