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氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核護(hù)理論文
氣管、支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，亦稱氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)�；顒�(dòng)性肺結(jié)核中大約10％～40％伴有 EBTB。支氣管結(jié)核的發(fā)病率的高低與檢查方法、病理改變、肺結(jié)核的病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。支氣管結(jié)核女性多于男性，男女比例為1：4.2，各年齡組均可發(fā)生。多數(shù)支氣管結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，以20～29歲年齡組占多數(shù)。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見。近年，由于肺結(jié)核病趨向老年化，老年支氣管結(jié)核有增加的趨勢(shì)。
一、臨床資料
本組30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等就診于本院，全部經(jīng)X線胸片、CT掃描及支氣管鏡檢查并病理、痰或刷檢找結(jié)核桿菌陽(yáng)性證實(shí)為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，其中男8例，女22例，年齡17～39歲，平均年齡（26.4±4.08）歲；病程2～12個(gè)月，平均（3.93±2.28）月。支氣管內(nèi)膜結(jié)核部位：左主支氣管13例，右主支氣管6例，左主支氣管+氣管1例，左主支氣管+左上葉支氣管4例，右主支氣管+右中葉支氣管2例，左上葉支氣管2例，右上葉支氣管1例，左下葉支氣管1例。
二、護(hù)理評(píng)估
(一)臨床表現(xiàn)
支氣管內(nèi)膜結(jié)核具有與肺結(jié)核同樣的全身癥狀，如乏力、盜汗、午后低熱、納差、體重下降等。病變?cè)缙跓o明顯癥狀，當(dāng)病變較廣泛時(shí)出現(xiàn)局部癥狀，與病變范圍、支氣管狹窄、潰瘍程度有關(guān)。局部癥狀為刺激性咳嗽、咳痰、支氣管喘鳴、呼吸困難及胸痛。支氣管阻塞后產(chǎn)生的肺內(nèi)阻塞性感染可伴有發(fā)熱。
(二)輔助檢查
1．實(shí)驗(yàn)室檢查 血液指標(biāo)化驗(yàn)，反復(fù)查痰可見約50％的患者呈痰菌陽(yáng)性。
2．纖維支氣管鏡檢查 可提高痰菌的陽(yáng)性率，也可行病理檢查。支氣管結(jié)核的纖維支氣管鏡表現(xiàn)有五種類型。
3．影像學(xué)檢查 支氣管內(nèi)膜結(jié)核早期病變局限、無明顯X線改變，但痰菌可陽(yáng)性；氣管有狹窄或阻塞時(shí)，斷層可見支氣管狹窄或阻塞征象，同時(shí)伴有肺不張、阻塞性肺炎或肺氣腫表現(xiàn)；CT檢查、支氣管造影均可顯示狹窄、阻塞、中斷或變形。
三、可能存在的護(hù)理問題
(一)手術(shù)前可能存在的護(hù)理問題
1．焦慮。
2．氣體交換受損。
3．低效性呼吸形態(tài)。
4．有窒息的危險(xiǎn)。
5．知識(shí)缺乏。
6．睡眠形態(tài)紊亂。
(二)手術(shù)后可能存在的護(hù)理問題
1．清理呼吸道無效。
2．有誤吸的危險(xiǎn)。
3．疼痛。
4．自理能力缺陷綜合征。
5．不舒適。
6．潛在并發(fā)癥 出血、吻合口瘺。
四、護(hù)理措施
(一)心理護(hù)理
患者多為青年，病史較長(zhǎng)，由于反復(fù)多次治療后病情仍未得到控制，故對(duì)治療效果產(chǎn)生懷疑。對(duì)手術(shù)能否成功、能否度過手術(shù)危險(xiǎn)期、術(shù)后是否會(huì)影響身體正常形態(tài)和生活質(zhì)量以及工作、學(xué)習(xí)等存有疑慮。因此，情緒低沉，同時(shí)又因呼吸困難等癥狀嚴(yán)重、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響、社會(huì)交往明顯減少而希望盡快手術(shù)。護(hù)士及時(shí)了解患者的心理變化，采取以開導(dǎo)及講解為主的措施，做好心理疏導(dǎo)。列舉成功實(shí)施氣管手術(shù)的病例鼓勵(lì)患者，告訴患者術(shù)后呼吸困難的癥狀可以得到改善，講明術(shù)后初期的Pearson固定對(duì)日常生活會(huì)有影響，但手術(shù)后3個(gè)月即可正常抬頭，對(duì)日后正常的工作、學(xué)習(xí)不會(huì)有影響，并指導(dǎo)患者練習(xí)在Pearson固定下進(jìn)食、咳嗽的方法，使患者對(duì)術(shù)后的改變有足夠的心理準(zhǔn)備。
(二)治療護(hù)理
1．手術(shù)前護(hù)理
(1)術(shù)前常規(guī)護(hù)理。
(2)霧化吸入：選用刺激性小的藥物，遵醫(yī)囑給予異煙肼0．3g，行霧化吸入，每日4次，每次15～20分鐘，吸入時(shí)盡量用口深吸氣，用鼻呼氣，以達(dá)到局部藥物治療、凈化氣道的目的，為手術(shù)做準(zhǔn)備。
(3)營(yíng)養(yǎng)支持：結(jié)核病為全身性的、慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)因素在結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、治療、恢復(fù)過程中起著舉足輕重的作用，營(yíng)養(yǎng)治療可以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，并提供充足的糖類、豐富的維生素和礦物質(zhì)以及適當(dāng)?shù)闹�，以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
(4)體位練習(xí)：隆凸切除重建術(shù)后常采用Pearson固定，使頸前屈呈30°，術(shù)前指導(dǎo)患者掌握該體位的要領(lǐng)，適應(yīng)在該體位下飲水、進(jìn)食及咳痰的方法。
2．手術(shù)后護(hù)理
(1)全麻術(shù)后護(hù)理。
(2)肺葉切除術(shù)。
(3)支氣管成型術(shù)后護(hù)理
1)呼吸道護(hù)理：支氣管袖狀切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)呼吸道并發(fā)癥的主要原因是：
A．患者往往伴有阻塞性肺炎或長(zhǎng)期呼吸功能低下，使氣管黏膜-黏液系統(tǒng)“傳送帶”的作用受到抑制，進(jìn)而影響呼吸道分泌物的排出。
B．在行吻合時(shí)血液容易流入支氣管內(nèi)。
C．吻合完畢后，沒有吸凈支氣管內(nèi)的血液及分泌物，尤其是吻合口遠(yuǎn)端的分泌物。
D．在支氣管端端吻合成形時(shí)往往容易成角。
E．手術(shù)后吻合口水腫，使分泌物排出受阻。
因此，及時(shí)清除呼吸道分泌物、解決術(shù)后早期排痰、維持呼吸道通暢是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。
2)協(xié)助咳痰：術(shù)畢患者清醒后即鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰，咳出咽喉部及氣管分泌物。保持呼吸道通暢。由于患者手術(shù)后采取的特殊體位(Pearson固定)，患者咳痰較為困難。因此，應(yīng)協(xié)助患者反復(fù)多次排痰，并囑患者咳嗽時(shí)不要用力過猛，以免吻合口張力過大導(dǎo)致吻合口瘺。必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。
(4)氣管階段切除重建術(shù)
1)體位護(hù)理：術(shù)中切除病變氣管環(huán)，導(dǎo)致氣管長(zhǎng)度縮短，術(shù)后氣管吻合口張力過大，容易發(fā)生吻合口瘺甚至吻合口撕裂，所以做好體位護(hù)理極為重要。
術(shù)后患者采用Pearson固定，將下頜與前胸部皮膚用絲線縫吊固定，使頸前屈呈30°。全麻術(shù)后取給枕平臥位，麻醉清醒后改半臥位。囑咐患者不可猛然抬頭或仰頭，以防固定縫線斷裂進(jìn)而導(dǎo)致吻合口撕裂。告知患者避免做回頭動(dòng)作，需要回頭時(shí)采用轉(zhuǎn)身的方法。休息、睡覺時(shí)搖高床頭30°，或給高枕抬高頭部，以降低吻合口的張力，并請(qǐng)家屬協(xié)助監(jiān)督。
2)呼吸道管理：由于術(shù)中切除氣管和廣泛的氣管、支氣管游離松解，導(dǎo)致肺迷走神經(jīng)部分切斷，支氣管失去迷走神經(jīng)支配后張力降低、小氣道萎陷，加之Pearson固定、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛，患者無法進(jìn)行有效咳嗽，使排痰較為困難，而呼吸道分泌物淤積可引起呼吸困難，易造成肺內(nèi)感染及吻合口瘺，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭，因此呼吸道管理尤為重要。
3)心臟功能監(jiān)護(hù)：因氣管階段切除重建術(shù)患者，特別是隆凸切除重建術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，可能與隆凸及雙肺的上移對(duì)心臟的牽拉、擠壓，以及術(shù)中隆凸和氣管、支氣管的廣泛游離造成的迷走神經(jīng)心叢的大量離斷有關(guān)。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率變化，注意聽取患者的不適主訴，在病情允許的情況下逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。
4)飲食護(hù)理：術(shù)后幫助患者選擇富含營(yíng)養(yǎng)素、易消化的軟食，進(jìn)食時(shí)不要過急、過快，也需保持頸前屈位。當(dāng)進(jìn)流質(zhì)或飲水時(shí)保持坐位，頭稍前傾并使用吸管，以防發(fā)生誤吸。
5)頸部護(hù)理
A．頸部按摩：由于長(zhǎng)時(shí)間頸部前屈位可造成頸部肌肉疲勞，護(hù)士每2小時(shí)幫助患者按摩頸部肌肉1次，每次5～10分鐘，以加快血液循環(huán)，增加舒適感。
B．防止固定縫線處感染：每日用2％碘伏消毒后用酒精脫碘或0.2％安爾碘溶液消毒后，用無菌紗布覆蓋皮膚縫線處，保持頸部皮膚干燥，以防發(fā)生感染�；颊逷earson固定于術(shù)后3周拆除。
6)密切觀察有無吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥。
五、健康教育
1．體位護(hù)理 由于氣管愈合達(dá)到其正常的抗張力能力，通常需要3個(gè)月，所以至術(shù)后3個(gè)月后方可正常抬頭，但仍要避免過度抬頭、突然回頭等動(dòng)作；睡覺時(shí)墊兩個(gè)枕頭，使頭部抬高15cm左右。
2．囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
3．根據(jù)要求按時(shí)、規(guī)律服藥，預(yù)防上呼吸道感染，出現(xiàn)不適癥狀時(shí)及時(shí)就診。
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