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新型農(nóng)村合療醫(yī)療工作的調(diào)研報告
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。下面是YJBYS小編為大家搜索整理的一篇對某縣新型農(nóng)村合療醫(yī)療工作進行調(diào)研的報告范文，供參考閱讀，希望您喜歡!
我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2007年啟動實施以來，有效緩解了廣大農(nóng)民群眾看不起病的問題，也是新醫(yī)改五項重點任務(wù)最受歡迎，群眾感受最直接的一項成果，確實體現(xiàn)了新醫(yī)改群眾得實惠、政府樹威信的作用。然而實施六年來，群眾對新農(nóng)合還有哪些不滿意的，新農(nóng)合工作還有哪些需要進一步改進和完善的，最近，我們走近新農(nóng)合管理者、實施者、參合者進行了調(diào)研，現(xiàn)報告如下。
一、我縣新農(nóng)合工作實施情況
(一)籌資標準不斷提高
我縣2007年合療啟動時，個人10元，國投40元，總額50元;2008年個人10元，國投80元，總額90元;2009年個人20元，國投80元，總額100元;2010年達到150元，2011年230元，2012年300元，到今年個人65元，國投300元，總額已經(jīng)達到365元，按照全縣39萬多農(nóng)民，合療基金總額超過1.4億元。在合療籌資方面，縣委、縣政府高度重視，把農(nóng)民參合率作為對鎮(zhèn)政府和相關(guān)職能部門年度考核硬性指標，不斷加大宣傳、發(fā)動、督查和獎懲力度，2009-2012年全縣農(nóng)民參合率分別達到98。5%、96.29%、98.51%和98.88%，均超額完成了市政府下達95%以上的目標任務(wù)。
(二)補償廣度和強度穩(wěn)步提升
1、門診統(tǒng)籌補償:2009年以來，鎮(zhèn)、村兩級共補償門診病人171.16萬人次，補償資金3781.36萬元，補償比例達56.58%，受益率達到95.88%。
2、住院統(tǒng)籌補償:2009年以來，全縣住院補償118509人次，補償資金20609萬元，平均補償比例58.33%.其中，縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)補償比例達到81.55%。
3、特殊群體補償:2009年以來，共實施特殊慢性病門診補償644人次，補償資金50.37萬元;實施中醫(yī)中藥住院補償2354人次，按提高10%比例補償資金302.01萬元;兒童兩病(先天性心臟病、白血病)住院補償30人次，按70%比例補償資金45.13萬元;農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補償4699人次，補償資金192.91萬元;65歲以上老年人免費義齒修復補償1372人次，補償資金 74.00萬元;80歲以上老人住院補償159人次，按80%比例補償資金53.51萬元;90歲以上老年人住院補償24人次，按90%比例補償資金31.09萬元.2010年、2011年對單次住院補償達到封頂線且自付金額在15000元以上大病患者共計2611人予以二次補償1013.06萬元。
(三)嚴格控費，就醫(yī)負擔明顯減輕
近年來，縣衛(wèi)生局、合療辦狠抓合理檢查、合理用藥、合理收費“三合理”檢查，對醫(yī)療機構(gòu)住院費用不合理增長行為進行了嚴肅處理，合療辦實行月通報、月處理強化費用指標管理，通過強力懲處，醫(yī)藥費用不合理上漲勢頭得到有效遏制。至2012年7月份，縣級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用2925元，較2006年未實施新農(nóng)合制度的3188元凈降263元，藥品比例為51%，凈降7個百分點;鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費用1057元，各項管理指標基本控制在規(guī)定范圍內(nèi)。
(四)突出便民，運行機制不斷創(chuàng)新
一是門診看病報銷基本實現(xiàn)村村覆蓋，農(nóng)民不出村就可以享受基本醫(yī)療服務(wù)合療報銷。二是出臺門診統(tǒng)籌指標遷轉(zhuǎn)制度，方便了異地生活農(nóng)民的門診報銷。三是批準縣醫(yī)院等6家醫(yī)療機構(gòu)承擔全縣65歲以上老年人免費全口義齒修復工作。四是不斷完善非直通車報銷醫(yī)療機構(gòu)“一折通”兌付模式改革，全省領(lǐng)先。參合患者只需將報銷材料交到戶口所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由縣經(jīng)辦中心在60個工作日內(nèi)將報銷資金通過信用社劃入患者“一折通”賬戶，可在全國各地支取。
(五)求實創(chuàng)新，補償模式不斷豐富
一是探索制定了鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院觀察病人補償模式。針對目前農(nóng)民門診統(tǒng)籌資金有限，住院補償需要起付金，小病住院劃不來，門診錢少不夠花的情況，防止“小病大治”，我縣在部分衛(wèi)生院探索試行花費300元以下免起付金，直接按60%的報銷辦法，深受患者擁護。二是積極推行門診診次總額預付，著力完成“三個轉(zhuǎn)變”(即實現(xiàn)由“隨意診療”向真正的“對癥治療”轉(zhuǎn)變、由“信馬由韁”向“提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”轉(zhuǎn)變、由“粗放管理”向“精細化管理”轉(zhuǎn)變)，使有效資金最大程度服務(wù)農(nóng)民。
(六)嚴格監(jiān)管，資金使用規(guī)范安全
一是縣新農(nóng)合管委會、監(jiān)委會成員單位切實履行職責，充分發(fā)揮職能作用，衛(wèi)生、財政、審計等部門強化監(jiān)督力度，從源頭上規(guī)范了工作行為;二是縣合療辦不斷強化業(yè)務(wù)指導，宏觀調(diào)控新農(nóng)合政策，適時出臺《微調(diào)方案》、《補充規(guī)定》等一系列管理規(guī)定及制度，進一步強化定點醫(yī)療機構(gòu)的管理責任和管理意識，從醫(yī)療機構(gòu)的“合理檢查、合理治療、合理收費”入手，狠抓定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為;三是對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管始終保持高壓態(tài)勢，實行定期督查制度。每月巡回各定點醫(yī)療機構(gòu)，對涉及資金安全的重點單位、重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點問題進行明察暗訪和巡回督查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四年來共發(fā)督查通報38期，現(xiàn)場下達督查整改意見書86份，對7個定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人及相關(guān)責任人采取了組織措施，并責令限期整改;四是建立新農(nóng)合運行通報制度，定期對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合政策執(zhí)行情況、醫(yī)院管理情況、資金利用效益及存在問題查處等進行通報，保證了新農(nóng)合制度運行信息的暢通;五是認真執(zhí)行資金財務(wù)管理辦法，堅持“三戶兩印”制度，按照“政府籌錢不管錢、銀行管錢不用錢、合療辦用錢不見錢”的要求，保證了資金的封閉運行。同時建立健全了基金使用預警制度，按照每年年初資金預算進度，每月對補償資金進行統(tǒng)計分析，適時調(diào)整補償方案，確保中省規(guī)定“當年結(jié)余不得超過當年資金總額的5%、累計結(jié)余不得超過當年資金總額的15%”的要求。
二、取得的成績和基本經(jīng)驗
與城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)充分利用自身優(yōu)勢依靠國家獨特政策，在人員少、設(shè)施差的不利條件下，管理了10倍以上文化基礎(chǔ)相對較差的參合人群而且取得了較好成績，實現(xiàn)了最佳的投入產(chǎn)出比。在2011、2012兩年連續(xù)全市新農(nóng)合工作聯(lián)查聯(lián)評中，我縣在全市7縣(區(qū))呈現(xiàn)出“全縣次均住院費用最低、縣級醫(yī)院次均住院費用最低、鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費用最低和全縣報銷比例最高”的“三低一高”局面。據(jù)省合療辦對2011年度全省104個縣統(tǒng)計分析通報:我縣常見病引導在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)流向比(由高到低)全省第6名、全市第1名;重大疾病引導在縣級醫(yī)院就醫(yī)流向比(由低到高)全省第32名，全市第1名;重大疾病轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)院就醫(yī)流向比(由低到高)全省第25名，全市第四名;住院均次費用(由低到高)全省第22名，全市第3名;實際補償比(由高到低)全省第20名，全市第1名，均處于最理想運行狀態(tài)�？偨Y(jié)其成功的基本經(jīng)驗有:
(一)政策優(yōu)勢。
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民職工醫(yī)保政策上設(shè)計上一個重要的區(qū)別是，新農(nóng)合追求有限基金的充分利用，因此規(guī)定在提取當年基金總額3%風險金(累計達到10%后不再計提)后，當年基金結(jié)余不能超過籌資總額15%，累計不超過25%(含風險金)，超過后必須進行“二次補償”。這就要求合理管理機構(gòu)，必須進行科學測算，嚴密監(jiān)控，方能完成任務(wù)。而這一規(guī)定，有效避免了大量基金沉淀(實際上也變相導致基金“喪失”)，而致使參保患者、醫(yī)療機構(gòu)利益受損，出現(xiàn)基金運行效益下降。據(jù)2013年5月29日《健康報》報道，5月28日，人力資源和社會保障部發(fā)布《2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》�！豆珗蟆凤@示，去年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存760億元)，個人賬戶積累2697億元。 據(jù)此計算，去年城鎮(zhèn)醫(yī)保累積結(jié)余高達7644億元(包括城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余和個人賬戶積累兩部分)，超出當年城鎮(zhèn)醫(yī)�；鹂偸杖�705億元。專家認為，在醫(yī)改過程中，不斷提高醫(yī)保待遇不僅讓參保人獲益更多，實際上也是加大對醫(yī)療機構(gòu)的投入，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金結(jié)余過多，不僅會影響參保人的受益程度，也會影響醫(yī)療機構(gòu)獲得合理、及時的補償，因此城鎮(zhèn)醫(yī)�；鸬睦寐蔬�有很大的提升空間。
(二)管理優(yōu)勢。
按照我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系三級網(wǎng)規(guī)劃，目前已經(jīng)基本搭建成功。按行業(yè)管理，歸衛(wèi)生部門。這是幾十年來形成的慣例，作為行業(yè)管理部門，衛(wèi)生部門具有得天獨厚的優(yōu)勢，時間證明，衛(wèi)生部門有能力管好。新農(nóng)合之所以能夠便民，之所以敢于在衛(wèi)生室看病報銷，與縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的統(tǒng)一管理密不可分，衛(wèi)生局的上層宏觀控制與指導，衛(wèi)生院的樞紐監(jiān)督檢查都起著重要作用。如果沒有這些，我們甚至無法想象憑借合療經(jīng)辦中心不足10人，何以管好、做好遍布溝溝岔岔、天南海北39萬人的就診報銷服務(wù)。
三、存在的主要問題
(一)政策調(diào)整帶來的風險
1、村級門診統(tǒng)籌的風險。國家要求“積極將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實施范圍”。然而，由于村衛(wèi)生室固有的分散型個體化經(jīng)營方式，加之目前村醫(yī)素質(zhì)的參差不齊、信息化程度不高以及“人性”本質(zhì)上的難以克服的缺陷必然“跑冒滴漏”。
2、報銷比例越來越高催生的風險。隨著合療資金量的增大，國家在報銷比例方面主張逐步加大，2011年要求達到70%，2012年提升到75%，而且為了引導病人下沉，給予基層更高的報銷比例。從合療住院報銷情況看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為最基層，有的地方已經(jīng)報銷到90%，甚至提出“中醫(yī)藥治療全免費”，“只交100元，住院費用不用管”等極端做法。
(二)基層醫(yī)療服務(wù)管理薄弱
1、基層醫(yī)療服務(wù)能力不足。醫(yī)療保險報銷合理性、合法性審核也必須依據(jù)醫(yī)療文書(特別是住院病歷)。然而，由于基層醫(yī)療機構(gòu)先天不足，規(guī)模小，能力弱，吸引、留住優(yōu)秀醫(yī)療技術(shù)骨干的能力差，加之新醫(yī)改以來強調(diào)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，弱化“基本醫(yī)療服務(wù)”，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力迅速“衰弱”，導致基層大量存在編造病歷只為報銷的情況。具體表現(xiàn)在:(1)醫(yī)療文書書寫與病人診治兩張皮。(2)病人出院后按照“處方”補寫病歷。(3)病歷記錄與治療用藥嚴重不符等等，存在著極大的安全隱患，同時，也使得合療日常監(jiān)管無法進行。 2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理能力不足。正如一些專家所言，我們的醫(yī)院是“一流的技術(shù)、二流的服務(wù)、三流的管理”。而越到基層，管理能力就越差，一是越到基層，對管理越不重視，二是懂管理的人也越少。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理水平難以滿足當前群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也難以滿足新醫(yī)改的需求。
(三)基層監(jiān)管因落后而滯后
1、放松警惕與麻痹大意。合療從省試點至今8年，山陽縣也已6年，人們開始麻痹了，總以為合療制度成形了，基本規(guī)范了，管控也有手段了，我們都是“老手”、“專家”了，也沒有多少新花樣，容易大意。
2、經(jīng)辦中心建設(shè)落后。經(jīng)辦中心統(tǒng)管著全縣合療資金的運行，責任重大。特別是與人社局下屬的“社會保險事業(yè)管理局”比較，更顯得事多、廟小、人少、規(guī)格低。就拿我們縣來說，社保局管理著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民兩個醫(yī)療保險，同時管理著養(yǎng)老、生育、失業(yè)和工傷保險，就醫(yī)療保險而言，不過4萬人，而新農(nóng)合近40萬人，社保醫(yī)療網(wǎng)點不過十幾個，而新農(nóng)合就400多;社保局有兩處辦公地點，而合療經(jīng)辦中心沒有一處辦公地點，目前還在衛(wèi)生局地下一樓辦公，陰暗潮濕;社保局有二三十人，而經(jīng)辦中心只有9個編制;社保局正科級單位，而經(jīng)辦中心副科級。
3、監(jiān)管手段落后。面對遍布全縣的400多個合療報銷網(wǎng)點，特別是“個體戶式”的經(jīng)營方式，沒有信息化，憑借不到10個人手的純手工監(jiān)管和人工審核，實在難以確保不發(fā)生風險。與醫(yī)保監(jiān)管相比，社保局已與各定點醫(yī)療機構(gòu)藥店聯(lián)網(wǎng)，其門診可消費資金已經(jīng)全部劃入個人賬戶實行刷卡支付。這部分資金，可結(jié)轉(zhuǎn)、可繼承，也可用于結(jié)付住院自付，實際上就明確了這“醫(yī)�？�”上的資金是屬于“自家”錢，誰都會認真，風險分散到了每個人，自然沒有了風險。而新農(nóng)合所有資料審核全部手工操作，門診也實行“報賬制”，人為操作的成分大。尤其是政策規(guī)定“把把清”，當年不用過期作廢，因此勢必導致胡花亂花。
(四)診次總額預付制度隱患不可小視。
毫無疑問，設(shè)計者們企圖通過這一辦法，達到控制費用的目的，讓醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮其能動性，自覺自愿控費，然而他們忘記了醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)并不是價廉。醫(yī)改方案中早已明確，醫(yī)改要為老百姓提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，價廉只是第四位的。不客氣地說，實施“總額預付”，反映了管理部門不懂業(yè)務(wù)，難以利用更好的控費辦法，只有采用這么一個簡單而粗暴的辦法。從眼下看，由于實行“總額預付”，醫(yī)療機構(gòu)在超“額”之后，必然出現(xiàn)推諉病人或壓低費用，尤其是危重疑難病人，危害醫(yī)療安全，激化醫(yī)患矛盾。從長遠看，也必然制約醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)進步，導致醫(yī)療服務(wù)能力一步步走向衰弱與退化，進而加重患者負擔，也加重醫(yī)�；鹬Ц秹毫Α�
四、建議
(一)加強監(jiān)管體系建設(shè)。
一要把經(jīng)辦中心建設(shè)放在突出位置。包括房屋:按照全縣總?cè)丝?‰，即每1000口人，2平方米標準，我縣大約需要800平米。級別:按正科級事業(yè)單位建制。人員:按照工作任務(wù)編制適當?shù)娜藛T，可以按照參合農(nóng)民總數(shù)的0。4—0。6‰編制縣級經(jīng)辦中心人員。二要在改革醫(yī)療機構(gòu)合療經(jīng)辦人員的管理，將由醫(yī)療機構(gòu)管理劃歸合療辦直接管理，不得隨意變更，直接對合療辦負責。
(二)加快信息化建設(shè)步伐。
合療資金量越來越大，合療服務(wù)網(wǎng)點越來越多，而且大面積的是“個體戶”式的一對一服務(wù)，存在大量的監(jiān)管盲點，單憑人工和自覺管的了一時管不了長遠，誰也無法保證今后不出事。因此，必須加快信息化建設(shè)步伐。
(三)切實提高醫(yī)療服務(wù)能力和規(guī)范化水平。
醫(yī)療服務(wù)能力弱、規(guī)范化程度低是導致我縣新農(nóng)合資金效益還難以達到最大化的根本癥結(jié)。由于服務(wù)能力弱，群眾的醫(yī)療需求不能在最近的醫(yī)療機構(gòu)得以解決，勢必往上走，鎮(zhèn)里不行上縣，導致縣級醫(yī)院人滿為患，縣上不行上省城，盡管我縣外轉(zhuǎn)病人在全省還是比較少的(2011年排第六位)，仍有17%，也就是這17%的病人花掉了接近50%的住院報銷基金。因此提高縣域醫(yī)療服務(wù)能力，按照縣政府“縣域醫(yī)改”的綜合規(guī)劃(縣政府〔2012〕24號文件)，建立縣、重點鎮(zhèn)、一般鎮(zhèn)、村四級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，使得鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決40%的病人住院、縣解決50%的病人，90%的病人在縣域內(nèi)住院，我們制定的合療報銷比例才可以起到真的作用。
(四)切實提高管理水平。
醫(yī)院管理水平低是全國通病，不是我縣獨有。但管理的落后確實是制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展的第一瓶頸。前面分析的，我縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力差，合療基金風險大，方方面面的問題，歸根到底，一個最為核心的問題還是管理能力問題。根據(jù)我縣情況，要解決醫(yī)院管理問題，一要引進有管理天賦而且愿意從事醫(yī)院管理的人才，二要變相馬為賽馬，公開競爭選院長，三要重視管理人才的培訓、晉升，打通上升通道，建立有利于管理者成長的環(huán)境。
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