銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

時(shí)間：2024-09-20 01:30:53 辦法我要投稿

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　　導(dǎo)語：為加強(qiáng)職工就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，合理利用衛(wèi)生資源，制定本辦法。下面是小編收集的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法，歡迎閱讀。

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

　　一、職工持《銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》(IC卡)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥，憑IC卡和本人身份證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。職工也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方在定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　二、職工門診、住院使用的藥品須在國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍。其中，住院使用乙類目錄藥品的費(fèi)用，職工自付30%，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%。使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得支付(自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄未出臺(tái)前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄)。

　　三、職工住院的醫(yī)療費(fèi)用，按《暫行規(guī)定》第三十九條規(guī)定的辦法支付。職工辦理住院手續(xù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除收取應(yīng)由職工個(gè)人自付的住院起付額等費(fèi)用外，還應(yīng)根據(jù)診治需要預(yù)收相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)用15%左右的押金。住院床位費(fèi)及門(急)診留觀床位費(fèi)暫執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目管理

　　四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目是指國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的.檢查和治療項(xiàng)目。

　　五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查項(xiàng)目主要包括核磁共振成像裝置(MRI)、CT(不含電子束CT)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀。

　　六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的治療項(xiàng)目主要包括：

　　1、血液透析、腹膜透析;

　　2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;

　　3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目;

　　4、安裝心臟起搏器、置換人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等;

　　5、體外震波碎石、高壓氧治療;

　　6、醫(yī)療直線加速器、立體定向放射裝置。

　　七、職工住院需做以上檢查治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫申請(qǐng)單(復(fù)式)，科室主任簽署意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門登記后進(jìn)行。其中，治療項(xiàng)目須報(bào)銀川市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)�；鹬行�)批準(zhǔn)。搶救病人等緊急情況除外，但必須在10天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，否則全部費(fèi)用自理。

　　八、職工住院進(jìn)行以上檢查、治療的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%。

　　九、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

　　十、職工因病確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，執(zhí)行區(qū)、市衛(wèi)生行政部門關(guān)于區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的規(guī)定。由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院或銀行市第一人民醫(yī)療開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)危?jīng)市醫(yī)�；鹬行耐猓娇赊D(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療(危重病人可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后補(bǔ)辦手續(xù))。

　　十一、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)多次檢查會(huì)診，仍不能明確診斷的疑難病患者;因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療而本市無此項(xiàng)設(shè)備及未開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的;病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)院治療的病員。

　　十二、區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工自付轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的起付額，其余部分社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

　　十三、區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須有第一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院期限一般為30天，最長(zhǎng)為三個(gè)月;超過三個(gè)月的，需按有關(guān)規(guī)定辦理延期手續(xù)。未補(bǔ)辦手續(xù)的，超過規(guī)定期限所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)�；鹬行牟挥韬虽N。

　　十四、市醫(yī)保基金中心每半年對(duì)寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)院職工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，原則上不得超過參保職工在本院住院人次的5‰。凡年平均轉(zhuǎn)院超過5‰，每轉(zhuǎn)出一例，相應(yīng)扣減該院一個(gè)人次預(yù)算定額的60%。

　　十五、未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院者，其就醫(yī)所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不得支付。

　　家庭病床管理

　　十六、職工因癱瘓、腫瘤晚期及其它疾病需系統(tǒng)治療，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有困難的，由本人申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室主任簽署意見，出具家庭病床證明及病歷，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核后，報(bào)市醫(yī)�；鹬行呐鷾�(zhǔn)，可設(shè)立家庭病床。年度內(nèi)設(shè)立家庭病床最長(zhǎng)時(shí)間不超過三個(gè)月。

　　十七、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，每人每月定額600元。設(shè)立家庭病床時(shí)，職工須自付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)50%的起付額，并預(yù)交押金。起付額以上定額以下的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，職工負(fù)擔(dān)15%。超過定額的'醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　十八、在家庭病床診療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。設(shè)立家庭病床期間，除病情變化確需診療外，不得在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。否則，市醫(yī)�；鹬行牟挥韬虽N醫(yī)療費(fèi)用。

　　駐外及其他人員醫(yī)療管理

　　十九、參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，因公外出(駐外、學(xué)習(xí)、考察等)期間，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按銀川市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付。定額標(biāo)準(zhǔn)以下的，按實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用支付;超出定額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由用人單位和職工合理負(fù)擔(dān)。

　　二十、經(jīng)用人單位批準(zhǔn)探親的職工，探親期間因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按銀川市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付。定額標(biāo)準(zhǔn)以下的，按實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支付;超過定額標(biāo)準(zhǔn)的.，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　二十一、參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地安置退休人員，其住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理。定額以下的，按實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支付;超出定額的部分，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)的，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付30%。

　　二十二、以上職工在外(限國內(nèi))因急診、急救住院，異地安置退休人員因病住院，一般應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并由用人單位在10日內(nèi)到市醫(yī)�；鹬行霓k理審批手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)先由職工本人現(xiàn)金墊支，職工出院后，由用人單位或職工持IC卡、居住身份證、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、住院醫(yī)囑復(fù)印件、住院費(fèi)收據(jù)、用人單位證明等到市醫(yī)�；鹬行陌幢疽�(guī)定核銷。