胃癌患者術(shù)后補(bǔ)液臨床分析

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　　摘要：目的 觀察胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液的臨床效果。方法 回顧性分析20例行近端或遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)胃癌患者的臨床資料。結(jié)果 行胃造口置三腔胃腸管, 置管時(shí)間較短, 固定可靠;所有病例術(shù)后均隨訪6～24月, 置管相關(guān)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低,達(dá)到了預(yù)期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。結(jié)論 胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液, 操作簡(jiǎn)單, 效果可靠,并發(fā)癥低, 耐受性好。尤其適合營(yíng)養(yǎng)不良的老年胃手術(shù)患者, 對(duì)功能性胃排空障礙有較好的治療作用。

　　關(guān)鍵詞：胃癌手術(shù)后;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);療效;

　　全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( EN )已廣泛應(yīng)用于臨床, 對(duì)于常合并營(yíng)養(yǎng)不良而腸功能較好的胃癌患者術(shù)后及時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持, 選擇何種方式管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。我科2008年1月至2011年6月對(duì)胃癌術(shù)后患者采用術(shù)中置三腔胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 取得了較好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組胃癌患者20例(行近端或遠(yuǎn)端胃切除術(shù))。其中男13例, 女7例, 年齡59～82歲, 中位年齡66.5歲。所有病例均經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃癌, 其中消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良11例,合并心肺疾患6例,糖尿病3例。

　　1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 通過(guò)三腔胃腸管的空腸營(yíng)養(yǎng)輸入孔輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后6～8h開始用溫?zé)岬葷B鹽水200～500mL(40～60mL/h)持續(xù)滴注,如無(wú)不適,術(shù)后24小時(shí)以全量腸營(yíng)養(yǎng)液的1/3～1/2約500～1000mL(60～80mL/h)滴注,術(shù)后48h按全量的1/2或全量約1000～1500mL (80～120mL/h)滴注。根據(jù)體重計(jì)算營(yíng)養(yǎng)液的總量,一般不超過(guò)2000mL。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可選用醫(yī)藥公司產(chǎn)品，如雷米普利片、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多聚合劑等，也可根據(jù)臨床需要按熱卡比例自行配制含纖維素的營(yíng)養(yǎng)制劑，或添加發(fā)酵酸奶(乳酸桿菌)和雙叉奶(雙歧桿菌)。

　　1.3 三腔胃腸管及術(shù)中置管方法 三腔胃腸管全長(zhǎng)150cm, 近端有3個(gè)孔: 空腸營(yíng)養(yǎng)輸入孔、胃減壓壓力調(diào)節(jié)孔、胃減壓孔。空腸管可達(dá)Treitz韌帶下15～20cm。術(shù)中于胃前壁戳口置入, 空腸營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端入空腸, 胃壁戳口行雙層荷包縫合自左上腹壁引出并固定。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間比較采用t檢驗(yàn), P<0.05為差異有顯著性意義。

　　2 結(jié)果

　　所有病例均隨訪, 隨訪率100%, 隨訪時(shí)間術(shù)后6～24月。術(shù)中胃造口置三腔胃腸管不但能進(jìn)行胃腸減壓,同時(shí)能早期(術(shù)后6～8h)進(jìn)行EN。EN后1周各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)及生化指標(biāo)均優(yōu)于EN 前, 差異有顯著性意義(P<0.05);置管相關(guān)近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥低。

　　3 討論

　　胃癌患者以老年人居多, 常伴有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良、心肺疾患。術(shù)后早期即開始營(yíng)養(yǎng)支持, 對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥, 促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要。目前普遍認(rèn)為, 只要消化道功能存在, 選擇EN優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(PN);小腸在術(shù)后6～12小時(shí)就已基本恢復(fù)功能并可接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸注,改變了以往認(rèn)為胃腸道術(shù)后3～7天恢復(fù)功能后方可進(jìn)行EN的傳統(tǒng)觀念。胃癌術(shù)后為減少腹脹嘔吐常需要實(shí)行胃腸減壓, 普通胃管往往在術(shù)前患者清醒時(shí)就已放置, 至術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(術(shù)后3天左右), 胃潴留患者放置時(shí)間更早、更長(zhǎng), 較長(zhǎng)時(shí)間放置胃管, 導(dǎo)致鼻咽部不適、疼痛、分泌物增加、咳嗽咳痰, 對(duì)合并慢性阻塞性肺部疾患者, 可使原有癥狀加重, 導(dǎo)致肺部感染, 甚至死亡。胃癌術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑很多, 鼻胃管、鼻腸管雖可實(shí)行EN, 但功能單一, 不具備胃腸減壓功能。由于術(shù)后疼痛、導(dǎo)管較長(zhǎng)、固定不可靠易扭曲脫落, 限制了下床活動(dòng), 且二者均可導(dǎo)致鼻咽部不適、鼻腔潰瘍糜爛、肺部感染。鼻胃管不能過(guò)早實(shí)行EN, 需待胃功能恢復(fù)后方可實(shí)行。由于上述原因, 患者往往不能耐受鼻飼管, 不能保證EN 較早較長(zhǎng)時(shí)間實(shí)行, 達(dá)不到預(yù)期營(yíng)養(yǎng)的目的。而三腔胃腸管的胃調(diào)節(jié)管置于胃腔, 每日胃引流量能完全達(dá)到普通胃管的減壓目的;其空腸管置于屈氏韌帶以下15～20cm空腸處, 能保證術(shù)后早期(6～8小時(shí))腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注,由于是術(shù)中放置, 置放部位準(zhǔn)確, 也不易扭曲, 且縫合固定于腹壁, 導(dǎo)管固定可靠不易隨體位改變, 保證了導(dǎo)管輸注通暢。由于是術(shù)中放置三腔胃腸管, 患者沒有“畏管”心理, 術(shù)后也不會(huì)誘發(fā)鼻咽部不適而加重肺部感染癥狀。因此三腔胃腸管是胃癌患者術(shù)后實(shí)行胃腸減壓及早期EN的完美結(jié)合, 是實(shí)施EN的最佳途徑之一, 尤其適合老年合并心肺疾病患者。由表1可以看出術(shù)后積極進(jìn)行早期EN, 能盡快改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況, 有助于胃腸功能恢復(fù), 防止菌群失調(diào)細(xì)菌易位, 且實(shí)施方便, 發(fā)生并發(fā)癥低而易于處理。EN最常見并發(fā)癥是腹瀉, 可以通過(guò)調(diào)節(jié)滴注速度、營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度及總量或加入腸道益生菌(酸奶)來(lái)改善。

　　胃癌手術(shù)后出現(xiàn)殘胃功能性排空障礙時(shí)有發(fā)生,本組出現(xiàn)1例, 目前沒有特別有效的治療方法, 保守治療時(shí)間較長(zhǎng), 持續(xù)胃腸減壓致水、電解質(zhì)及胃酸丟失較多,且需長(zhǎng)期輸液及營(yíng)養(yǎng)支持, 如使用三腔胃腸管, 可將經(jīng)胃減壓管外引流的胃液、返流的膽汁通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)輸入管回輸入小腸, 同時(shí)輸注EN 液, 保證水電解質(zhì)平衡, 患者不需長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液, 減少了痛苦及費(fèi)用。對(duì)晚期胃癌無(wú)法切除者, 如術(shù)中能置放三腔胃腸管, 則可離院不需靠靜脈輸液維持生存, 在家進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(HEN ), 減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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