2016勞動仲裁協(xié)議申請書范文

　　導語：仲裁協(xié)議的形式具有特殊性，這種特殊性就是要求要有書面形式。對此仲裁法有明確規(guī)定。下面是小編為您收集整理的范文，希望對您有所幫助。
 

　　勞動仲裁協(xié)議書_第1篇：

　　申請人： ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

　　住址：

　　被申請人：廣州XXXXXX有限公司，

　　地址：白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX

　　法定代表人： 電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元;

　　2、一次性傷殘補助金17600元;

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

　　5、護理費10000元;

　　6、住院伙食費2400元;

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　2003年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。2004年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于2005年4月6日認定為工傷，2007年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結時間至2005年2月10日止，第二次醫(yī)療期從2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從2004年5月直至現(xiàn)在2007年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(2004年5月至2007年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金 17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　201X年 X月XX日

　　勞動仲裁協(xié)議書_第2篇：

　　申請人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區(qū)××××大街××號。

　　法定代表人：張××，廠長，電話：××××××

　　委托代理人：王××，××市××律師事務所律師。

　　被申請人：××省××市××房地產(chǎn)開發(fā)公司。

　　法定代表人：李××，經(jīng)理。

　　案由：購銷合同糾紛。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付貨款×××元。

　　二、賠償損失費×××元。

　　事實與理由：

　　20××年13月2日，被申請人××省××市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在××市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗××××副。合同對鋼窗的質料、規(guī)格、數(shù)量和單價都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于××房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟損失。

　　由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請××仲裁機構予以仲裁。

　　此致

　　××仲裁委員會

　　申訴人：××市鋼窗廠

　　20××年11月18日

　　附：1、本仲裁申請書副本1份

　　2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復印件2份

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