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2016工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)「精簡(jiǎn)版」
導(dǎo)語(yǔ):工傷，又稱(chēng)為產(chǎn)業(yè)傷害、職業(yè)傷害、工業(yè)傷害、工作傷害，是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)或者與職業(yè)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)時(shí)所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。下面是小編為大家整理的關(guān)于:工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注文書(shū)幫!
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)【方案一】：
申請(qǐng)人：王剛，男，漢族，1987年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號(hào)，身份證號(hào)碼411422198704271559;聯(lián)系電話：13757192289。
被申請(qǐng)人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)**路**號(hào)，法定代表人***，職務(wù)經(jīng)理。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1， 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;
2， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;
3， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;
4， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;
5， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;
6， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;
7， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;
8， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;
9， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;
10， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交2012年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至2012年9月6日的社會(huì)保險(xiǎn)。
以上合計(jì)為：137458元。
事實(shí)和理由：2011年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現(xiàn)金)。2011年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，2011年11月8日病情穩(wěn)定后出院。2012年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在2012年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于2012年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。
申請(qǐng)人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等，但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出申請(qǐng)，并判裁如所請(qǐng)。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)【方案二】：
申請(qǐng)人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話. 被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)，住所地。
負(fù)責(zé)人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)
依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資元、鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。
事實(shí)與理由
XXXX年X月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班，擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右，申請(qǐng)人上班時(shí)因工作原因，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。 XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的工傷作出X級(jí)傷殘的鑒定。申請(qǐng)人因工傷應(yīng)獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。
申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求貴委依法裁決。
此致
XXXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
二〇xx年六月 日
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