- 相關(guān)推薦
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)
在現(xiàn)在社會(huì)，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū)，利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編精心整理的工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號(hào)碼：xxxx。
被申請(qǐng)人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號(hào)碼：xxxx。
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xxxx元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)xxxx元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)xxxx個(gè)月xxx元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)xxxx元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中，付某將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】xxxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初xxxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。
此致
xxxx勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)2
工傷九級(jí)_____申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：姚某某，女，漢族，19_________年_________月_________日生，住__________
被申請(qǐng)人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：___________廣州市越秀區(qū)_____________，法定代表人：____________，電話：___________
訴訟請(qǐng)求：____________
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月_________4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)19個(gè)月_________4000元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)_________元。
事實(shí)與理由：____________
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。_________年6月10日13時(shí)許，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付X因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中，付X將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。_________年3月25日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【_________】_________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。_________年9月18日，廣州市XX作出穗勞鑒初【_________】_________號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。
此致
廣州市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：____________
20_________年______月______日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人郝某某于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)4
申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生
身份證號(hào)：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人：________________
電話：_________________
被訴人：_________________（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：__________________（用工單位）
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
住所地：_________________
電話：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)________________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元（司法鑒定書(shū)確認(rèn)）
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_________________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_________________年_________________月_________________日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_________________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_________________元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充）。
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：______________________，男，48歲，住______________________。
委托代理人：_______________________，河南__________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_____________________建筑工程有限公司。
法定代表人：___________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_____________________號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：_________________
1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)______________________元，伙食補(bǔ)助費(fèi)______________________元，交通費(fèi)______________________元，停工留薪期間工資______________________元，護(hù)理費(fèi)______________________元，后續(xù)治療費(fèi)______________________元，以上共計(jì)：______________________元。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于______________________年承包了__________小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自______________________年______________________月______________________日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，______________________年______________________月______________________日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于______________________年______________________月______________________日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________________
______________________年______________________月______________________日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：xxxx，男，漢族，現(xiàn)年x歲。
申請(qǐng)人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子
請(qǐng)求事項(xiàng)：xxxxx
1、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由：xxxxx
申請(qǐng)人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的行為已經(jīng)對(duì)申請(qǐng)人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益，申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
xxx人民法院
申請(qǐng)人：xxxxx
xxxx年xx月xx日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)7
申訴人：xxx，女，出生xx年xx月，現(xiàn)住xxx號(hào)，身份證號(hào)碼：xxx聯(lián)系電話：xxx委托代理人（特別代理）：xxx，男，xx年xx月xx日出生，身份證號(hào)碼：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申訴人：xxx住所地：xxx聯(lián)系電話：xxx法定代表人：xxx，系公司xx
仲裁請(qǐng)求：xxx
1、請(qǐng)求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。
2、請(qǐng)求裁決被申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金0.5x3000=1500元。
3、請(qǐng)求裁決被申訴人支付拖欠的`加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。
4、請(qǐng)求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5、請(qǐng)求責(zé)令被申訴人為申訴人補(bǔ)繳20xx年7月1日—20xx年10月xx日期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。
事實(shí)與理由
此致
xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：xxx
xx年xx月xx日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，12月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______________
_____年_____月_____日
工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng):
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同賠償金106977元。
事實(shí)與理由:
20xx年3月8日申請(qǐng)人入職，末次勞動(dòng)合同為20xx年1月1日簽訂的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同。9月25日被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人開(kāi)除，并出具了《離職證明》，離職前申請(qǐng)人職位為生產(chǎn)部操作工，前12個(gè)月平均工資為4114.5元。申請(qǐng)人長(zhǎng)期在噪音環(huán)境工作，聽(tīng)力受損，8月23日申請(qǐng)人被檢查認(rèn)定為職業(yè)禁忌癥，申請(qǐng)人提出做職業(yè)病鑒定，被申請(qǐng)人拒絕配合。7月申請(qǐng)人休病假2個(gè)月，病假結(jié)束后上班第一天被申請(qǐng)人便采取調(diào)崗、要求申請(qǐng)人靜坐等多種方式企圖讓申請(qǐng)人自動(dòng)離職，之后先后發(fā)布兩份處罰通知，繼而將申請(qǐng)人開(kāi)除。
申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人長(zhǎng)期處于噪音環(huán)境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔(dān)企業(yè)責(zé)任，反而刁難申請(qǐng)人并將申請(qǐng)人開(kāi)除，該行為嚴(yán)重違反法律規(guī)定，解除行為亦缺乏依據(jù)，系違法解除，因調(diào)解不成，現(xiàn)申請(qǐng)人依法提起仲裁，請(qǐng)求仲裁委支持申請(qǐng)人的訴求！
此致
上海市松江區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
【工傷級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)】相關(guān)文章：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)03-02
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)04-15
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)05-21
賠償工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)01-11
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)01-02
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)03-05
工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)03-03
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文03-10