工傷仲裁的申請書

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們都會用到申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編為大家整理的工傷仲裁的申請書，歡迎大家分享。

工傷仲裁的申請書1

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項(xiàng):

　　請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動(dòng)合同賠償金106977元。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年3月8日申請人入職，末次勞動(dòng)合同為20xx年1月1日簽訂的無固定期限勞動(dòng)合同。9月25日被申請人將申請人開除，并出具了《離職證明》，離職前申請人職位為生產(chǎn)部操作工，前12個(gè)月平均工資為4114.5元。申請人長期在噪音環(huán)境工作，聽力受損，8月23日申請人被檢查認(rèn)定為職業(yè)禁忌癥，申請人提出做職業(yè)病鑒定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個(gè)月，病假結(jié)束后上班第一天被申請人便采取調(diào)崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動(dòng)離職，之后先后發(fā)布兩份處罰通知，繼而將申請人開除。

　　申請人認(rèn)為，申請人長期處于噪音環(huán)境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔(dān)企業(yè)責(zé)任，反而刁難申請人并將申請人開除，該行為嚴(yán)重違反法律規(guī)定，解除行為亦缺乏依據(jù)，系違法解除，因調(diào)解不成，現(xiàn)申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的.訴求！

此致

　　上海市松江區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷仲裁的申請書2

　　申請人：xxx，男，48歲，住xx。

　　委托代理人：王xxx，河南xx律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：xx市中xx工程有限公司。

　　法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。

　　公司地址：xx市xx。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于20xx年承包了xx小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向xx市勞動(dòng)和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的.申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

　　xx市勞動(dòng)仲裁委員會

申請人：xxx

　　20xx年9月24日

工傷仲裁的申請書3

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;

　　2、被申請人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。

　　申請人為________工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

________________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　_______年_______月_______日

工傷仲裁的.申請書4

_____________人民法院：

　　被申訴人：_____________________有限公司

　　法定代表人：_________________

　　就原申請人訴被申請人勞動(dòng)爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求準(zhǔn)許申請人撤訴。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與被申請人因勞動(dòng)爭議一案，申請人于_____________年______月_______日向貴委申請勞動(dòng)仲裁并受理后(案號：_________________(________)____________號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準(zhǔn)許。

此致

　　被申訴人：__________________

　　時(shí)間：_______________________

工傷仲裁的申請書5

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20xx年 9月 12日

工傷仲裁的申請書6

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的.正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

工傷仲裁的申請書7

　　申請人：，男，x年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

　　被申請人：xx省xx縣某公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、申請人提出請求，要求被申請人支付因工受傷所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，共計(jì)105000元。具體包括：1、向申請人支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元（共18個(gè)月）；2、向申請人支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元（共9個(gè)月）；3、向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金3000元（共8個(gè)月）。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，在被申請人的組織下。

　　鑒于被申請人未能按照相關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，導(dǎo)致申請人受到嚴(yán)重傷害。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，我們特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴，并請求委員會支持申請人的.要求。希望得到公正的處理，謝謝！

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會

申請人：

　　時(shí)間：20xx年xx月xx日

工傷仲裁的申請書8

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的'合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

工傷仲裁的申請書9

　　申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

　　身份證號：____________________

　　住住址：____________________

　　通訊方式：____________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話：_________________________

　　被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：__________，職務(wù)：__________

　　住所地：____________________

　　通訊方式：____________________

　　被訴人：____________________有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_______________，職務(wù)：__________

　　住所地：____________________

　　電話：____________________

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣__________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計(jì)_____元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

　　事實(shí)與理由：

　　_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的`項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣__________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)__________元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會

　　申訴人：_______________

　　_____年_____月_____日

工傷仲裁的申請書10

　　申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。

　　工作單位：________________。

　　用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：________________________

　　被申請人：________________

　　地址：________________

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由:

　　__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的.請求!

　　此致

和順縣勞動(dòng)仲裁委員會

　　申請人：________

　　時(shí)間：__________年________月________日

工傷仲裁的申請書11

　　申請人：胡繼榮 性別：男

　　年齡：37歲 身份證號碼：4301237 民族：漢

　　家庭住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組

　　通信地址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組 聯(lián)系電話：

　　被申請人：xx金和機(jī)械設(shè)備制造有限公司 性質(zhì)：股份制

　　單位地址：xx集里辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國

　　聯(lián)系電話：

　　公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話： 鄧國富 經(jīng)理 電話： 辦公地點(diǎn)：xx思邈路32號

　　證明人：唐向陽 電話： 住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村柏術(shù)片社沖組 職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項(xiàng)

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

　　xx勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

申請人：

　　20xx年 6 月25日

工傷仲裁的.申請書12

　　被申請人：;公司地址：。

　　法定代表人：。聯(lián)系電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。

　　事實(shí)經(jīng)過：

　　申請人認(rèn)為：

　　由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動(dòng)爭議案件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護(hù)社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的`行為，都必須予以追究�！钡囊�(guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)爭議仲裁委員會提請勞動(dòng)仲裁，請貴仲裁委員會查明事實(shí)，依法作出公正裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷仲裁的申請書13

　　申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。

　　被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠

　　法定代表人：_________________翁_____

　　申訴請求：_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金22400元

　　2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

　　3、支付申訴人住院治療伙食補(bǔ)助費(fèi)1428元；

　　4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費(fèi)4000元；

　　5、支付申訴人住院期間護(hù)理費(fèi)4080元

　　6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；

　　7、支付申訴人傷殘鑒定費(fèi)500元；

　　8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應(yīng)繳納的.各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)。

工傷仲裁的申請書14

　　工傷賠償仲裁申請書

　　申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住 址：××××××××××××

　　電 話：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地 址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電 話：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動(dòng)仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷仲裁的申請書15

　　申請人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份證上的地址：_________________、身份證號：_________________。

　　被申請人：_________________公司名稱

　　法人代表：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的`電話)

　　案由：_________________勞動(dòng)爭議糾紛仲裁請求：_________________

　　分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如

　　1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金;

　　3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

　　5、工傷期間的待遇;

　　6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些!

　　事實(shí)與理由：_________________

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

【工傷仲裁的申請書】相關(guān)文章：

工傷仲裁申請書03-02

工傷仲裁的申請書10-18

工傷仲裁申請書03-30

工傷賠償仲裁申請書-仲裁申請書04-01

工傷仲裁申請書范文03-10

工傷爭議仲裁申請書03-03

工傷待遇仲裁申請書03-05

工傷勞動(dòng)仲裁申請書01-02

工傷勞動(dòng)仲裁申請書06-26