工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文

　　導(dǎo)語：在工作中難免有時候會遇到意外，在遇到意外的時候我們應(yīng)該如何維護我們的合法權(quán)益呢，那就需要工傷仲裁申請書來完成我們的訴求了。歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識，請關(guān)注文書幫的欄目!

　　工傷仲裁申請書：

　　申請人：陳友芬，女，漢族，1973年12月26日生，住所地：四川省樂山市五通橋區(qū)冠英鎮(zhèn)馬桑村1組10號附1號，身份證號：51111219731226582X;

　　被申請人：常州市雪堰建筑工程有限公司，住所地：武進區(qū)雪堰鎮(zhèn)順塘路3號，法定代表人：王阿立，電話：86158035。

　　申請事項：

　　1、依法裁決被申請人支付申請人各項損失85833.59元;

　　2、依法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;

　　3、仲裁費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　2010年5月22日，申請人陳友芬在環(huán)球數(shù)字文化體念園大劇院工地鋼筋工班組工作。在綁扎柱鋼筋時，因兩人同時站在一根木方上，造成木方折斷，申請人陳友芬摔下來，腿骨折、牙齒摔斷四顆。后送潘家衛(wèi)生院醫(yī)治。診斷為：左根骨骨折、牙外傷、牙齦撕裂傷。后回老家先后在樂山市中醫(yī)院和樂山市楊家衛(wèi)生院治療。

　　2012年1月16日，常州市人力資源和社會保障局依法認(rèn)定為工傷。2012年4月21日，常州市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。

　　根據(jù)《工傷保險條例》、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律的規(guī)定�，F(xiàn)依法向貴委提出上述申請。

　　此致

　　新北區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷仲裁申請書：

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　請求事項：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自2012年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

　　(一)其中工傷醫(yī)療補助金39886(14月×2849元)。

　　(二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

　　(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。

　　(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

　　(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、

　　(六)交通費用2000元。

　　(七)康復(fù)費用40000元。

　　事實和理由：

　　申請人于2010年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實：

　　2010年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同

　　事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機器失控，將申請人右腳吸到機

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人2010年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于2012年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為2010年2月10日至2012年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

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