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細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血
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摘要：目的：探討細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血的臨床療效; 方法：選取我院2014年3月-2015年3月收治高血壓腦出血患者80例，采用細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流術治療，療效評價采用血腫清除率和GOS預后評分; 結果：血腫清除率：血腫完全清除28例(35%)，血腫清除90%以上22例(27.5%)，80%-90%12例(15%)，50%-80% 10例(12.5%)，小于50% 8例(10%)。術后3個月GOS預后評分：恢復良好12例(15%)、輕度殘疾48例(60%)、重度殘疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%)，死亡2例(2.5%); 結論：細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血具有操作簡單，搶救及時，效果良好等優(yōu)點，是高血壓腦出血良好的治療方法。
關鍵詞：小腦出血;尿激酶;顱骨鉆孔;CT導向
高血壓腦出血是我國常見的多發(fā)危重病，病死率高，致殘率高。其治療方法包括保守治療，開顱手術及微創(chuàng)血腫抽吸手術。我院神經外科采用細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流的辦法治療高血壓腦出血病人，并取得了很好的效果，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院神經外二科2014年3月-2015年3月收治高血壓腦出血80例，其中男38例，女42例;年齡34～81歲，平均(52.1±4.3)歲。其中有高血壓病史者80例，冠心病病史者34例，腦梗死病史者23例和糖尿病病史者12例。從發(fā)病至在醫(yī)院接受手術治療的時間為3到27小時。
1.2 臨床表現 本組80例中，入院時肢體功能偏癱者61例(76.3%)，頭痛67例(83.8%)，嘔吐78例(97.5%);失語24例(30%);意識清醒45例，嗜睡21例，昏睡8例，昏迷6例。起病后，血壓升高者61例，血糖升高者12例。
1.3 顱腦CT檢查 對所有病人進行頭部CT檢查。其中皮層下血腫8例，單純基底節(jié)區(qū)血腫56例，其中血腫主體在殼核區(qū)38例，丘腦區(qū)8例，內囊區(qū)10例; 基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統16例。血腫量為20到100毫升，平均34毫升。
1.4 手術方法 患者取仰臥位，根據頭顱CT掃描結果，選取血腫中心靶點，可以選取距離血腫最近的頭皮穿刺點，但應避免傷及顱內重要血管，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因行局部麻醉，麻醉滿意后取手搖鉆于穿刺點鉆孔一個，取鋼管擴張骨孔，取腦室引流裝置內穿刺針按照CT片所示指向血腫方向穿刺，拔出穿刺針，取20ml注射器抽吸血腫，盡可能抽吸出大部分血腫，直至血腫剩余30%左右時，停止抽吸，再取事先配制好的尿激酶生理鹽水溶液2ml(內含2萬U尿激酶)注入穿刺管內，縫線固定穿刺管，敷料包扎固定。術后第1天起常規(guī)經引流管注入用O.9%生理鹽水2ml稀釋的尿激酶2萬U溶解血塊，夾管2h后開放引流。每天3次。同時動態(tài)復查CT 以了解殘留血腫引流情況。定期更換敷料，如果敷料滲透需即時更換，根據CT復查血腫清除情況，一般引流2-5d 即可拔除引流管。
1.5 療效觀察 根據拔管時復查CT所示血腫殘存量，按照血腫清除率計算公式確定血腫是否已經被清除，此公式為：血腫清除率=手術之前血腫量與手術之后血腫量的差/手術之前血腫量×l00%。跟蹤調查患者情況，對手術后3個月的病人進行 “GOS預后評分”評價，將評價結果分五個等級，分別為：恢復良好(5分)，能夠回到工作或學校;輕度殘疾(4分)，能夠獨立生活，但不能回到工作或學校;重度殘疾(3分)，能按吩咐動作，但不能獨立生活;植物生存(2分)，不能與外界環(huán)境互動，無反應;死亡(1分)【1】。
2 結果
本組80例拔管時血腫清除情況： 血腫完全清除28例(35%)，血腫清除90%以上22例(27.5%)，80%-90%12例(15%)，50%-80% 10例(12.5%)，小于50% 8例(10%)。術后二周復查CT，殘存血腫消失者48例，占60%。其余均在術后三周消失。術后3個月GOS預后評分：恢復良好12例(15%)、輕度殘疾48例(60%)、重度殘疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%)，死亡2例(2.5%)。
3 討論
高血壓腦出血患者早期手術可有效減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和血腫液分解產物引起的繼發(fā)性損害，使神經功能較早恢復，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質量。目前手術治療高血壓腦出血有兩類手術方法：①骨瓣開顱腦內血腫清除術;②微創(chuàng)血腫抽吸手術【2】。自Backlund提出立體定向清除高血壓腦出血血腫以來，用微創(chuàng)技術清除顱內血腫，降低顱內壓，盡早恢復腦功能，從而降低腦出血的病死率和致殘率，已逐漸取代了傳統的外科開顱手術。我院神經外科采用細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血，具有如下優(yōu)點：1.本方法操作簡便，在病房換藥室即可完成，無需全麻手術，減少了搶救時間;2.按照術前CT準確定位穿刺點，術后復查CT置管位置均達理想部位，成功率100%;3.對腦組織損傷小，術后患者反應小，術后并發(fā)癥少;4.術后多次尿激酶注入溶解殘留血腫，殘存血腫清除率高;5.術后患者定期換藥，顱內感染發(fā)生率低。6.尤其適用于年老體弱、不能耐受復雜的開顱手術患者。
對于術后血腫殘留的患者，我們應用尿激酶注入溶解血塊的方法取得良好效果。Doi等【3】于1988年首次報告應用尿激酶液化引流殘余血腫的方法，以后有許多學者采用此方法溶解殘留血腫。由于尿激酶是一種纖溶酶直接激活劑，局部使用有較強的溶解血腫的作用，能達到足夠的局部溶解血腫的效果，且毒副反應輕。因此，臨床上腦內血腫及腦室內使用尿激酶是安全有效的。我們的經驗是細孔鉆顱術中立即注入尿激酶溶液，術后每天至少3次，每次劑量2萬單位，但應注意尿激酶注入后再次腦出血風險。關于應用尿激酶后再出血的機制和預防、治療的方法未見報告【4】。目前此類手術術后再出血的發(fā)生率在7%～15%之間【5】。術后再出血原因很多，嚴格穩(wěn)定控制血壓是預防術后再出血的關鍵，降壓不能過快過猛，血壓維持在略低于發(fā)病前的水平較為安全【6】。
在本手術操作過程中需注意以下幾點：1.頭皮定位點的選取盡可能避開重要功能區(qū)及血管集中區(qū)，必要時可置入多條穿刺管;2.一定要嚴格控制抽吸的速度，切忌貪多求快;3.如果軟管抽吸困難，可改為鋼制穿刺管抽吸;4.術后立即復查顱腦CT，及時調整穿刺深度及穿刺管位于血腫的位置，可多次復查，多次調整;5.盡早拔除引流管，有助于預防術后顱內感染;
本手術方法亦具有其局限性，如下情況不適合行細孔鉆顱血腫抽吸術：1.對于血腫量巨大，患者已發(fā)生腦疝，生命垂危病人，可考慮行開顱血腫清除并行去骨瓣減壓手術;2.部分細孔鉆顱術中血塊堅硬，不易抽吸的病人，建議立即改為開顱手術;3.合并出血性血液疾病病人;4.穿刺術中或術后再次出血病人;5.對于長期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥物病人，細孔鉆顱手術后易再次出血，需對癥糾正凝血功能。
綜上所述，細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血具有開顱手術無法比擬的優(yōu)點，既往需要開顱清除血腫的病人目前改為應用細孔鉆顱血腫抽吸加尿激酶溶解引流術損傷更小、簡便安全、效果更好，并發(fā)癥更少，病人恢復更快，尤其適用于基層醫(yī)院，值得進一步推廣應用。
參考文獻：
1.劉偉國，楊小鋒，主編.神經外科危急重癥診治指南【M】.杭州：浙江大學出版社.2005.73.
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4.毛群，勾俊龍，劉宗惠，等.立體定向技術與腦內出血的治療及機理研究.國外醫(yī)學神經病學神經外科學分冊，2003，30：557-560.
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