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關(guān)于大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)合同的利用研究
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論文關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 大學(xué)生 醫(yī)療保險(xiǎn) 中醫(yī)療服務(wù)
論文摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的第三方購(gòu)買者，代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。由于種種原因，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期以來一直未能落實(shí)好這項(xiàng)職能。目前，國(guó)家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍，我們應(yīng)該以此為契機(jī)，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。
一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定
醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：
1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。
2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。
3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。
二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因
我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：
1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無法實(shí)現(xiàn)。
3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。
三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)
要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。
1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件
預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。
2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)
市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問題的最好良方。通過競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。
3.落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)把學(xué)生的利益發(fā)在第一位
大學(xué)生醫(yī)療合同要得到順利簽訂和切實(shí)發(fā)揮作用，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要聘請(qǐng)衛(wèi)生政策和醫(yī)療方面的專家，系統(tǒng)收集醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和大學(xué)生醫(yī)療需求的特征，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容，提出最佳合同方案，并定期進(jìn)行全面地分析，不斷地修訂和完善合同，保證學(xué)生的權(quán)利能夠通過合同得到充分體現(xiàn)。良好的意識(shí)和行為要靠制度來保證，這就要求必須從政策和法律的層面明確醫(yī)療保險(xiǎn)具體經(jīng)辦單位的行政責(zé)任、民事責(zé)任以及相應(yīng)的法律后果，確保醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)始終從學(xué)生利益出發(fā)處理與醫(yī)療服務(wù)提供方的關(guān)系，積極利用廣大學(xué)生賦予的強(qiáng)大購(gòu)買力為他們爭(zhēng)取更多的權(quán)益。
高校是大學(xué)生天然的管理者和權(quán)益維護(hù)者，應(yīng)充分利用校醫(yī)院的醫(yī)療資源，全面掌握大學(xué)生不同生源、不同群體、不同年齡和不同時(shí)期醫(yī)療需求的特點(diǎn)，及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)信息，提出參考意見，促使其不斷修改和完善大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同。為了做到這一點(diǎn)，必須明確高校作為大學(xué)生權(quán)益代表的主體地位，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)高校負(fù)責(zé)，高校對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有監(jiān)督權(quán)、質(zhì)詢權(quán)和訂立合同的參與權(quán);醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有義務(wù)聽取高校的意見、接受高校的質(zhì)詢，并按要求提出整改意見，經(jīng)校方同意后付諸實(shí)施。惟有如此，大學(xué)生的醫(yī)療權(quán)益保護(hù)才能得到真正的落實(shí)。
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