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論孕婦社會(huì)心理因素對(duì)胎兒的影響
論文摘要：妊娠是一個(gè)自然的生理過(guò)程。妊娠期婦女機(jī)體發(fā)生很大的改變，使妊娠婦女處于一種強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激狀態(tài)之中，從而帶來(lái)生理及心理上的變化。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及婦產(chǎn)科學(xué)及心理學(xué)的發(fā)展，人們已開(kāi)始關(guān)注社會(huì)心理因素對(duì)妊娠分娩及胎兒的影響。
論文關(guān)鍵詞： 社會(huì)心理因素;孕婦;胎兒
1 孕婦常見(jiàn)心理改變
1.1 焦慮 焦慮是因受到不能達(dá)到目的或不能克服障礙的威脅，使個(gè)體的自尊心和自信心受挫，或失敗感和內(nèi)疚感增加，預(yù)感到不詳和擔(dān)心而形成的一種緊張不安及帶有恐懼和不愉快的情緒。適當(dāng)?shù)慕箲]可提高人的喚醒和警覺(jué)水平，而過(guò)度的焦慮卻不利于人很好的適應(yīng)環(huán)境。Spilberger(1983)將焦慮分為兩類，一類為狀態(tài)焦慮，出現(xiàn)在一種特別的時(shí)候;另一類為特質(zhì)焦慮，屬于一種長(zhǎng)期的習(xí)慣性焦慮。焦慮不能直接觀察到，能夠觀察到的是焦慮的直接影響即焦慮轉(zhuǎn)化為生理反應(yīng)和行為反應(yīng)，它們可以作為焦慮反應(yīng)的提示。焦慮是伴隨妊娠發(fā)生的最重要的心理反應(yīng)。孕婦因生理的一系列改變導(dǎo)致心理失衡，產(chǎn)生焦慮。焦慮的生理反應(yīng)包括血壓上升、心率加快等。這種狀態(tài)接近孕晚期越來(lái)越嚴(yán)重。主要是對(duì)分娩方式、疼痛及胎兒健康的擔(dān)心。目前我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育，獨(dú)生子女的普及使得有的孕婦因?yàn)楹ε绿盒詣e不符合家里期望而產(chǎn)生焦慮情緒。由于絕大部分產(chǎn)婦是初產(chǎn)婦，缺乏對(duì)分娩的直接體驗(yàn)，對(duì)懷孕沒(méi)有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生既高興又擔(dān)心的矛盾心理。Jonathan等對(duì)一個(gè)社區(qū)大樣本(8323例)的前瞻性縱向研究顯示，孕18周的焦慮發(fā)生率為14.6%，孕32周焦慮發(fā)生率為15.6%。
1.2 抑郁 抑郁是一種持久的心境低落狀態(tài)，多伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，通常有較強(qiáng)的隱蔽性。其核心征象是心境低落，愉快感喪失，從而導(dǎo)致活動(dòng)效能受損。抑郁常在應(yīng)激性生活事件后出現(xiàn)。而妊娠及分娩作為婦女生活的一部分，是一個(gè)強(qiáng)大而持久的應(yīng)激事件。妊娠期抑郁是指在妊娠期間出現(xiàn)的以郁悶、膽怯、空虛感、煩惱、憤怒、焦慮、自卑、沮喪、悲哀、絕望等一系列癥狀為特征的心理障礙。主要表現(xiàn)為食欲不佳、失眠或嗜睡、動(dòng)作緩慢、對(duì)日常生活不感興趣、精力不足、疲乏、自責(zé)，甚至有自殺企圖，伴有憂傷悲痛的情緒。目前社會(huì)環(huán)境使得婦女每天要應(yīng)付繁重的工作，有很多婦女懷孕不是在自己的計(jì)劃之中，所以產(chǎn)生矛盾心理，既想要孩子又害怕耽誤自己的工作和發(fā)展，還有的婦女因?yàn)榧依锏钠谕c自己的愿望相悖逆，卻又無(wú)法宣泄，因此產(chǎn)生抑郁情緒。不同時(shí)期妊娠婦女抑郁的發(fā)生率不同。Tesse等報(bào)道妊娠16～28周抑郁癥狀的發(fā)生率為27%。Lin lomwongse等用EPDS篩查妊娠36～40周的孕婦，高于分界值(10分)的孕婦達(dá)20.5%。而國(guó)內(nèi)的仇劍崟等報(bào)道妊娠中后期的抑郁發(fā)生率為20%左右;Bowen等報(bào)道產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率也為20%。產(chǎn)前抑郁情緒不但會(huì)影響孕婦和胎兒的身心健康，同時(shí)有相當(dāng)一部分人會(huì)將抑郁狀態(tài)持續(xù)至產(chǎn)后。引起產(chǎn)褥期抑郁。Andersson等報(bào)道產(chǎn)前抑郁焦慮發(fā)生率為29.2%，而產(chǎn)后發(fā)生率為16.5%，并提示孕婦發(fā)生抑郁焦慮情緒的要多于產(chǎn)后者。產(chǎn)后由于體內(nèi)激素的變化以及對(duì)分娩后身體恢復(fù)程度的擔(dān)心，也會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生抑郁情緒。
1.3 恐懼 由于孕婦對(duì)妊娠的認(rèn)知缺陷，擔(dān)心妊娠期間會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，過(guò)分注重自己的身體變化，稍有不適即產(chǎn)生恐懼不安。有的孕婦在沒(méi)有準(zhǔn)備好的情況下懷孕，害怕孩子有缺陷，也會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。有的孕婦經(jīng)歷過(guò)不良孕產(chǎn)史，則更加擔(dān)心不能順利分娩或不能生一個(gè)健康的嬰兒，擔(dān)心胎兒有畸形，甚至擔(dān)心在分娩時(shí)發(fā)生意外而死亡，使得心理壓力增強(qiáng)和產(chǎn)生恐懼感。而接近分娩期，因?yàn)楹ε绿弁吹脑袐D也會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。
1.4 依賴 心理分析家認(rèn)為，婦女在懷孕期有暫時(shí)性的心理“退化”現(xiàn)象，即她們的行為變得更原始或具孩子氣。因?yàn)槁?tīng)別人說(shuō)懷孕之后要注意很多問(wèn)題，好多不許、不能做的事。有的家庭對(duì)懷孕的婦女百般寵愛(ài)，使得妊娠婦女覺(jué)得自己是這個(gè)家庭的功臣一樣。因此產(chǎn)生依賴的心境，過(guò)分的嬌氣，甚至飯來(lái)張口，衣來(lái)伸手，希望丈夫能隨時(shí)陪在身邊，像孩子一樣。
2 孕婦心理因素對(duì)母兒的影響
2.1 妊娠并發(fā)癥 有證據(jù)表明孕期的并發(fā)癥如習(xí)慣性流產(chǎn)、妊高征、早產(chǎn)等都與孕期的情感因素有關(guān)。Philip研究表示孕婦心理問(wèn)題是妊娠劇吐的原因之一。同時(shí)也有研究表明，心理治療對(duì)于妊娠劇吐的緩解有一定效果。而心理因素也可導(dǎo)致孕婦體內(nèi)前列腺素增高，引起子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生。戰(zhàn)燕等[11]對(duì)自然流產(chǎn)的患者進(jìn)行心理調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)的婦女有較多的心理問(wèn)題，特別是焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫和恐怖較突出。而Dole等[12]研究表明與妊娠相關(guān)的焦慮可引起臨產(chǎn)及胎膜早破，使早產(chǎn)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率顯著增加(相對(duì)危險(xiǎn)度3.3)。同時(shí)，妊娠期心理因素還可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，引起妊娠高血壓綜合征。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等在妊娠期高血壓疾病患者中普遍存在，且對(duì)妊娠婦女有負(fù)面影響[13]。妊娠期高血壓疾病患病率隨著焦慮抑郁分值增高而增加[14]。妊娠并發(fā)癥的出現(xiàn)也預(yù)示著妊娠結(jié)局的改變。
2.2 妊娠及分娩結(jié)局 由于心理原因造成的社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)越來(lái)越多，呈全球化上升趨勢(shì)。由于害怕分娩帶來(lái)的疼痛;或者不了解分娩，認(rèn)為寶寶經(jīng)陰道分娩不安全;還有一部分人因?yàn)楹ε伦匀环置鋾?huì)造成體型恢復(fù)不好，所以選擇剖宮產(chǎn)的方式結(jié)束妊娠。而其中有抑郁焦慮狀態(tài)的孕婦占很大的比例[15]。抑郁和焦慮情緒還會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露部下降受阻、產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至停滯。同時(shí)也增加了有指征剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)率的增高相對(duì)的導(dǎo)致了產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的增多[16]。JC Raybum WF[17]研究表明孕期情緒改變可導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)。Mei等[18]發(fā)現(xiàn)有焦慮癥狀的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及胎兒窘迫發(fā)生率均較對(duì)照組明顯增高。
孕期的情緒改變不但會(huì)影響妊娠及分娩方式，而且會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。有資料顯示孕期抑郁焦慮對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義[19]。Lee等[20]研究表明孕期有抑郁癥狀的患者與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率呈正相關(guān)，提示孕期的抑郁情緒是產(chǎn)后抑郁的預(yù)測(cè)因子。抑郁癥的發(fā)生不但影響母體本身，而且會(huì)造成母乳分泌減少，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率降低[21]。
2.3 對(duì)胎兒的影響 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的氧氣和營(yíng)養(yǎng)，是由母親血液通過(guò)胎盤供給的，母親的情緒變化會(huì)影響內(nèi)分泌和血液成分。孕早期孕婦情緒的過(guò)度不安，容易致胚胎發(fā)育不良，導(dǎo)致流產(chǎn)。孕婦經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素就會(huì)分泌過(guò)多，可能阻礙胎兒上頜的發(fā)育而形成唇裂及腭裂等畸形[22]。而過(guò)度的焦慮恐懼等，也會(huì)使胎兒血管收縮，減少腦的供血量，從而影響腦的發(fā)育，甚至造成胎兒大腦發(fā)育畸形。在妊娠中、晚期會(huì)引起胎兒心率增快或減慢，胎動(dòng)增加，導(dǎo)致胎兒出生后體重低，心臟有缺陷，身體功能失調(diào);還可造成難產(chǎn)及胎盤早剝、
出血，甚至導(dǎo)致胎兒死亡。調(diào)查顯示，長(zhǎng)期性抑郁的孕婦，血中營(yíng)養(yǎng)成分不足，容易產(chǎn)下低體重兒和早產(chǎn)兒[23]。Rondo等[24]也發(fā)現(xiàn)妊娠期間的不良情緒與早產(chǎn)及新生兒低體重有關(guān)。
當(dāng)母親情緒不安時(shí)，胎動(dòng)次數(shù)較平常多幾倍，最高可達(dá)10倍[25]。而胎動(dòng)過(guò)頻會(huì)造成胎兒臍帶纏繞。其中以臍帶繞頸居多。國(guó)內(nèi)最近研究結(jié)果顯示，妊娠期出現(xiàn)精神刺激者，胎兒發(fā)生臍帶繞頸危險(xiǎn)性增加1.3倍[26]，臍帶繞頸病例組的SAS總分、SDS總分、焦慮發(fā)生率和抑郁發(fā)生率均高于對(duì)照組[27]。提示抑郁焦慮情緒可能是導(dǎo)致胎兒臍帶纏繞的危險(xiǎn)因素。臍帶越長(zhǎng)，纏繞周數(shù)越多，羊水糞染的發(fā)生率越高，胎兒宮內(nèi)窘迫及死胎、死產(chǎn)率越高，臍帶纏繞尤其是過(guò)緊者由于臍血管受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻或胎兒靜脈受壓，使胎兒腦組織缺血、缺氧，造成胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息，如同時(shí)伴有臍帶過(guò)短、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等臍帶異常，往往危及胎兒生命。胎兒在母體內(nèi)長(zhǎng)期缺氧，可造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)。新生兒生存率低，死亡率增高。有報(bào)道說(shuō)約22%的新生兒窒息，25%的重度新生兒窒息，20%的新生兒死亡是由臍帶因素引起[28]。而臍帶繞頸也會(huì)造成產(chǎn)程延長(zhǎng)及手術(shù)產(chǎn)幾率的增加，同時(shí)加重孕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。國(guó)外報(bào)道臍帶繞頸是胎兒宮內(nèi)死亡第一位的原因[17]，但是對(duì)于心理因素與胎兒臍帶纏繞之間關(guān)系的研究，國(guó)內(nèi)只見(jiàn)很少文獻(xiàn)報(bào)道，而國(guó)外尚無(wú)類似文獻(xiàn)。
3 孕婦心理因素對(duì)胎兒影響的可能機(jī)制
妊娠婦女受下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸的調(diào)節(jié)進(jìn)行機(jī)體正常的代謝。此外，從妊娠8～10周起，胎盤逐漸開(kāi)始分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(placental corticotrophin releasing hormone，pCRH)，通過(guò)血液循環(huán)分別作用于孕婦和胎兒，并在產(chǎn)前6～8周達(dá)到分泌高峰[29]，這一過(guò)程同時(shí)還受糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid ，GC)中皮質(zhì)醇的正反饋?zhàn)饔�。妊娠婦女血中pCRH很大程度上通過(guò)與CRH結(jié)合蛋白(CRH binding protein，CRH-BP)結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)降解，但在產(chǎn)前2～4周這一作用會(huì)減弱，使這階段母體內(nèi)游離CRH水平上升很快。但人類胎盤和胎兒的一些組織中，存在一種叫做11β-羥基類固醇脫氫酶(11 beta hydroxystero dehydrogenase，11β-HSD)的生物酶，正常情況下可將體內(nèi)有活性的GC快速降解為無(wú)活性的l1-酮類產(chǎn)物，其中以2型11β-HSD(11β-HSD2)作用為主。
HPA軸是應(yīng)激反應(yīng)中重要的中介系統(tǒng)，被認(rèn)為是目前研究妊娠應(yīng)激與胎兒關(guān)系最密切的影響機(jī)制[30]。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)激源激活應(yīng)激系統(tǒng)，使下丘腦合成、釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotrophin releasing hormone，CRH)增多。進(jìn)而刺激垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，增加GC的分泌[31]，并通過(guò)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)。另一方面，來(lái)自胎盤分泌的pCRH也通過(guò)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，此時(shí)胎兒尚無(wú)CRH-BP，無(wú)法結(jié)合降解CRH，故CRH對(duì)其HPA軸施加相同的作用，促進(jìn)胎兒GC的分泌，而后者又可再次進(jìn)入胎盤引起CRH的進(jìn)一步分泌，正反饋持續(xù)進(jìn)行，最終使胎兒暴露于高濃度GC。Welberg等[32]研究表明，血漿GC(皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮)水平過(guò)高會(huì)造成胎兒缺氧，發(fā)育延遲，產(chǎn)后行為抑制。而且一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在妊娠大鼠的孕晚期給予不被胎盤11β-HSD2代謝的地塞米松，子代海馬糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)和鹽皮質(zhì)激素受體(minera-locorticoid receptor，MR)的mRNA表達(dá)均降低。產(chǎn)前應(yīng)激還可使子代海馬處神經(jīng)突觸密度和五羥色胺(5-HT)水平下降。此外，正常情況下不影響能量代謝的GC，缺氧和低糖時(shí)卻能消耗神經(jīng)元內(nèi)的ATP，抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)再通過(guò)GR或MR介導(dǎo)，影響神經(jīng)細(xì)胞中不同神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其受體表達(dá)等，損害神經(jīng)元的生長(zhǎng)[33]。海馬作為大腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，具有學(xué)習(xí)、記憶、行為、協(xié)調(diào)自主神經(jīng)活動(dòng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等復(fù)雜的功能;同時(shí)，海馬有神經(jīng)纖維投射至下丘腦，部分參與HPA軸的調(diào)節(jié)。上述研究提示高水平的GC改變了胎兒海馬外神經(jīng)遞質(zhì)的水平和神經(jīng)受體的表達(dá)，干擾與海馬之間存在纖維投射和物質(zhì)聯(lián)系的結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)的正常功能，因此影響胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至生后的運(yùn)動(dòng)、智力異常。而作為保護(hù)屏障的11β-HSD，在應(yīng)激狀態(tài)下不能發(fā)揮功能的原因，推測(cè)可能與應(yīng)激導(dǎo)致母體GC水平過(guò)高，11β-HSD活性降低或胎盤功能不全有關(guān)。
另外，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，內(nèi)外環(huán)境刺激通過(guò)中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)傳遞到下丘腦，作用于HPA使得下丘腦后部出現(xiàn)的譯碼激活全身交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使腎上腺髓質(zhì)分泌增加，兒茶酚胺類物質(zhì)在血液中濃度增高。皮質(zhì)類固醇和兒茶酚胺對(duì)外周血管具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，作為應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物，協(xié)同增強(qiáng)的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，都可以導(dǎo)致胎盤供血的減少，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致胎動(dòng)頻繁。嚴(yán)重的造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)，甚至胎死宮內(nèi)。對(duì)妊娠32周的婦女超聲檢查已發(fā)現(xiàn)，焦慮水平高的孕婦，通過(guò)子宮動(dòng)脈的血流明顯減少[34]。同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活后;其心臟交感節(jié)后纖維末梢釋放的遞質(zhì)去甲腎上腺素與心肌細(xì)胞上的β1受體結(jié)合，導(dǎo)致心輸出量增加、心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快。同時(shí)腎交感神經(jīng)活動(dòng)性增加，導(dǎo)致腎血管收縮、腎臟血流量減少、腎素活性增高，鈉水潴留，血壓升高。此外，交感縮血管神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素主要與血管平滑肌的α受體結(jié)合，引起小動(dòng)脈痙攣或收縮，外周阻力增大，血壓升高。Texeira等[35]研究子宮胎盤循環(huán)后認(rèn)為焦慮等情緒變化可導(dǎo)致子宮小動(dòng)脈痙攣、子宮動(dòng)脈阻力增加。另有報(bào)道指出交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，腦內(nèi)通過(guò)五羥色胺(5-HT)、過(guò)氧化物(MAO)從而使血小板激活，使血小板釋放血小板第四因子(PF-4)、血栓素(GT)和ADP，從而使微循環(huán)阻滯。這些均可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、FGR。
4 展望
目前，妊娠期產(chǎn)生的情緒改變以及對(duì)母親和胎兒的不利影響，尚未引起產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。醫(yī)院及婦幼保健站的工作多局限于對(duì)孕婦身體狀況和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況的檢查，缺乏對(duì)孕婦心理衛(wèi)生知識(shí)的指導(dǎo)。而入院待分娩的產(chǎn)婦所產(chǎn)生的心理變化也未引起足夠重視，如引起產(chǎn)婦不必要的恐慌，導(dǎo)致分娩方式的人為改變，造成不必要的后果。因此在產(chǎn)前保健中，將孕期心理測(cè)試作為孕期保健的一部分，針對(duì)各種情況對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理健康教育，做好孕期心理咨詢工作，將有助于減少妊娠并發(fā)癥發(fā)生，保障母體和胎兒健康，降低圍生兒死亡率、新生兒窒息率。而住院期間的心理護(hù)理的增加，也會(huì)減少母兒各種并發(fā)癥的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。
【參考文獻(xiàn)】
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