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補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨床應(yīng)用舉隅
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【關(guān)鍵詞】補(bǔ)陽(yáng)還五湯 盜汗 頑固性頭痛 眩暈 手足麻木 冠心病
【摘要】補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,用于治療“因虛致瘀”之證。原方由生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成,具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功,主治中風(fēng)后遺癥,見(jiàn)半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言蹇澀、口角流涎、下肢痿廢,小便頻數(shù)或遺尿不禁,苔白、脈緩。方中重用黃芪,取其大補(bǔ)脾胃之氣,使氣旺以促血行,祛瘀而不傷正,并助諸藥之力為君藥;配以當(dāng)歸尾活血,有祛瘀而不傷好血之妙,為臣藥;川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀,地龍通經(jīng)活絡(luò),均為佐使藥。
多年來(lái),筆者臨證以補(bǔ)陽(yáng)還五湯隨證加減治療包括中風(fēng)后遺癥在內(nèi)的諸多疾病,均獲良效,舉例如下：
1 盜汗
案例1:患者，男，65歲，2008年11月7日就診。主訴：夜間偏身汗出二年余，側(cè)臥時(shí)不受壓肢體側(cè)汗出，凡洗澡日、或半夜起床日則汗出甚多，平臥或?qū)㈦p腳伸出于被衾外時(shí)無(wú)汗出，無(wú)其它不適。舌偏紅，舌下絡(luò)脈淤曲，苔中黃膩，脈細(xì)滑。辨為氣血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng);治以益氣活血，兼養(yǎng)心安神;補(bǔ)陽(yáng)還五湯合歸脾湯加減：黃芪30g，當(dāng)歸12g，地龍12g，赤芍12g，桃仁12g，紅花9g，川芎15g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲12g，茯苓12g，麥冬12g，丹參15g，酸棗仁20g，大棗10g，甘草9g，糯稻根30g，7劑。11月 17日二診：夜間汗出減少2/5，舌偏紅，苔黃膩?zhàn)儽。}細(xì)滑。原方去地龍，加煅牡蠣30g，五味子9g，7劑。12月1日三診：夜間基本無(wú)汗。
按：盜汗多見(jiàn)于陰虛火旺、心血不足，但本例舌下絡(luò)脈瘀曲，為血瘀之象�！夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》提到 “有補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀也令人自汗、盜汗，用血府逐淤湯。”又因汗出分布不均，為氣血運(yùn)行欠暢，補(bǔ)陽(yáng)還五湯較血府逐瘀湯更適合病機(jī)。從洗澡、半夜起床、雙腳伸于被外可影響盜汗程度來(lái)看，患者有一定的心神不寧征象，所以配合使用歸脾湯。事實(shí)證明二方合用效果頗佳。
2 頑固性頭痛
案例2：患者,女,67歲,2004年11月2日初診。自訴左側(cè)頭痛、反復(fù)發(fā)作6年余,以隱痛為主,偶有刺痛,痛處固定不移,夜間或勞累后頭痛加劇,伴失眠多夢(mèng),經(jīng)頭顱CT除外腦血管病和顱內(nèi)占位病變,西醫(yī)診為血管神經(jīng)性頭痛,曾服“鎮(zhèn)腦寧”、“正天丸”、“去痛片”等藥,效不佳。診見(jiàn)：神清,表情痛苦,舌尖少許瘀點(diǎn),苔白,脈沉細(xì)澀。證屬血瘀頭痛,治宜活血通絡(luò)止痛。處方：黃芪30g,當(dāng)歸20g,赤芍12g,川芎20g,地龍9g,紅花12g,桃仁9g,白芷12g,細(xì)辛9g,茯苓15g,遠(yuǎn)志12g,酸棗仁12g,甘草6g。每日1劑,水煎服。服4劑后,患者頭痛明顯減輕,繼服10劑,頭痛基本消失,隨診2年未復(fù)發(fā)。
按：頑固性頭痛引起原因眾多,但不外乎內(nèi)、外兩大因素,內(nèi)外因皆可導(dǎo)致頭部經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血逆亂,腦失所養(yǎng),而引起頭痛,治療或祛風(fēng)、祛瘀、化痰,或散結(jié)行氣、通絡(luò)止痛。本案患者病程遷延日久,終致氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻,故用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?有祛瘀不傷正之妙;桃仁、紅花、地龍、川芎行血活血通絡(luò);細(xì)辛、白芷通絡(luò)止痛。全方共奏活血通絡(luò)、祛瘀止痛之功。
3 眩暈
案例3：患者，女，60歲，2009年5月6日就診。
頭暈十余年，近期加重1個(gè)月，也是每年春季發(fā)病一次，伴有頭痛，惡心，并出現(xiàn)短暫而輕微的視覺(jué)模糊。查血壓140/95mmHg，化驗(yàn)血脂，血糖正常，心電圖，腦電圖，及頭顱CT均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
現(xiàn)癥是眩暈，動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，神疲懶言，氣短聲低，面白少華，或萎黃，或面有垢色，心悸失眠，納減體倦，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒印，苔少或厚膩，脈細(xì)或虛大;食后有時(shí)出現(xiàn)腹脹，大便溏薄，有時(shí)兼畏寒肢冷，唇甲淡白，出現(xiàn)失血癥，治宜補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃法，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主加減：黃芪150克、當(dāng)歸5克、赤芍5克、桃仁5克、紅花5克、川芎5克、地龍5克、加一些補(bǔ)血，健脾陽(yáng)藥，首烏15克、肉桂10克、枸杞10克、山藥20克，兼顧脾腎，服藥10劑后，癥狀明顯改善，2次又來(lái)復(fù)診，繼服6劑，測(cè)血壓120/80mmHg，一年后隨訪(fǎng)幾次，終未見(jiàn)復(fù)發(fā)，諸癥俱平。按：氣虛眩暈一證，氣虛是因，眩暈是果，因得以治，其果自消。但補(bǔ)陽(yáng)還五湯并非所有眩暈皆能運(yùn)用，尤其不能作為降壓藥妄投。臨證時(shí)，必須有虛見(jiàn)癥或年邁體衰，神疲乏力，氣少懶言，四肢倦怠，舌淡苔少，脈沉而細(xì)等。
4 手足麻木
案例4：女，61歲，2007年8月30日就診。主訴：患者3個(gè)月前出現(xiàn)左手小指發(fā)麻，逐漸擴(kuò)展至雙手尺側(cè)麻木;近來(lái)心情不佳，納寐亦差，夜半因麻而覺(jué)醒，面黃體瘦，6個(gè)月體重減輕3 kg，舌偏紅，苔黃，脈弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb96g/L。辨為血痹虛勞;治以益氣活血通絡(luò);補(bǔ)陽(yáng)還五湯合黃芪桂枝五物湯加味：黃芪30g，桃仁12g，紅花9g，川芎12g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，地龍12g，桂枝6g，生甘草12g，炙甘草6g，雞血藤30g，仙靈脾15g，黨參12g，14劑。5月12日二診：雙手發(fā)麻程度減半，不再有因麻而醒現(xiàn)象，每晚多睡2 h左右。原方去雞血藤，加秦艽12g，獨(dú)活12g，絲瓜筋30g，桑枝30g，14劑以資鞏固。
按：手臂麻木而見(jiàn)寐差、面黃、體重下降、血紅蛋白偏低，屬血痹虛勞，本可以單用黃芪桂枝五物湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通陽(yáng)除痹，更用補(bǔ)陽(yáng)還五湯的理由一是手指發(fā)麻擴(kuò)展至臂，乃血虛日久蘊(yùn)淤之象，二是取補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用黃芪之意，合當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，使氣旺以促血行，去淤而不傷正。黨參助黃芪補(bǔ)氣，雞血藤補(bǔ)血以活血。古方常以仙靈脾合當(dāng)歸治療四肢麻木，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云仙靈脾：“補(bǔ)腎虛、助陽(yáng)。治偏風(fēng)手足不遂，四肢皮膚不仁”，故用之。
5 冠心病
案例5：患者,女,76歲,2005年3月26日初診。訴胸痛、胸悶、氣短乏力10d,既往有冠心病、心絞痛病史。就診時(shí)見(jiàn)：胸痛部位固定不移,多為隱痛、刺痛,活動(dòng)或二便時(shí)胸痛加重,形體瘦弱,心悸易汗,倦怠懶言,唇晦黯,苔薄白,舌紫黯、有瘀斑,脈沉澀。心電圖示S-T段壓低,心肌酶學(xué)檢查無(wú)異常變化。中醫(yī)診斷：胸痹心痛,證屬氣虛血瘀,治以益氣活血通絡(luò)。處方：黃芪30g,黨參15g,丹參20g,赤藥15g,川芎12g,水蛭(研粉)6g,桃仁9g,紅花12g,當(dāng)歸12g,枳實(shí)12g。每日1劑,水煎,分2次服。5劑后,患者胸痛、氣短明顯好轉(zhuǎn),但仍乏力,心悸易汗,守方繼服20劑,癥狀完全消失,日常生活能自理。查心電圖：S-T輕度改變。隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā),患者甚滿(mǎn)意。 按：胸痹心痛病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以心脾腎三臟虧損,其中又以心氣虛為常見(jiàn);標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、陰寒。本例患者年老體虛,心氣不足,心氣虛,鼓動(dòng)無(wú)力,血行不暢,日久凝滯而瘀，導(dǎo)致心脈不通,不通則痛。血瘀又加重氣虛,故氣虛與血瘀常互為因果。益氣活血、化瘀通脈為老年冠心病的治療大法。方中黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?扶助心氣,心氣旺而運(yùn)氣有力、血脈疏暢,又可免除祛瘀傷正之弊;當(dāng)歸補(bǔ)血;川芎行氣活血止痛;水蛭活血通絡(luò)、破血逐瘀;延胡索、枳實(shí)寬胸理氣;丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。諸藥合用,補(bǔ)而不滯,攻而不傷,共奏益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)之效。
6 體會(huì)
除上述5則病案外,筆者尚用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療慢性蕁麻疹，慢性心力衰竭，慢性咽炎，感音神經(jīng)性耳聾，過(guò)敏性鼻炎等病癥,多獲良效。“氣血不和，百病乃變化而生”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)。以上所列諸病癥，雖病位、臨床表現(xiàn)各有不同，但病機(jī)卻基本相同，為各種原因所導(dǎo)致的氣血虧虛，氣虛則行血無(wú)力，而淤血從生，投以補(bǔ)陽(yáng)還五湯均可收效。黃芪重用方可顯示藥效，古法雖有黃芪五倍于當(dāng)歸之說(shuō)，但臨證時(shí)不必拘泥，應(yīng)根據(jù)血虛、血瘀程度輕重而定。
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