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醫(yī)療質(zhì)控標準
醫(yī)療質(zhì)量管理及其指標
一、指導(dǎo)思想
逐步推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力進步工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
二、目標：
1、進步醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療、護理質(zhì)量、進步醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
2、改進服務(wù)流程、改善就診環(huán)境、方便病人。
3、進步服務(wù)意識、改善服務(wù)態(tài)度、增進醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、注重誠信服務(wù)、構(gòu)建***醫(yī)患關(guān)系，為人民提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務(wù)。
4、加強財務(wù)治理、依法規(guī)范經(jīng)濟活動、核算和分配辦法，進步經(jīng)濟治理水平，控制醫(yī)療本錢、降低醫(yī)療用度。
5、嚴格醫(yī)藥用度治理，杜盡不公道收費。
6、大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，發(fā)揚救死扶傷、治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
三、建立、健全質(zhì)量治理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量治理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。
負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量治理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操縱規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面治理。
負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。
負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量治理賞罰辦法，落實賞罰制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。
由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。
負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操縱規(guī)章。
對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面治理。
定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)視考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)視考核工作。
各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。
形成醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)視、考核體系。
3、建立病案治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、護理質(zhì)量治理委員會、臨床路徑治理委員會、輸血治理委員會、藥事治理與藥物治療治理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會、實驗室生物安全治理委員會。
分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和治理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類職員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操縱規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)視檢查：
⑴首診負責(zé)制⑵病歷書寫制度及規(guī)范⑶危急重癥搶救制度⑷三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及***制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對制度等⒀醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。
逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染治理制度和傳染病治理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操縱規(guī)程。
五、加強全面質(zhì)量治理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準進制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進職員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部分規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量治理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量治理教育，并納進專業(yè)技術(shù)職員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操縱規(guī)程的職員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的職員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操縱規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)職員進行三基、三嚴強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。
要把三基、三嚴的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量治理的始終。
醫(yī)護職員人人把握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操縱和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)職員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量治理監(jiān)測體系。
1、分級治理及考核：
(1)各級醫(yī)療質(zhì)量治理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染治理等的質(zhì)量進行監(jiān)視檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)職能部分要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師三基能力和三嚴作風(fēng)。
(3)分管院長應(yīng)組織職能部分和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量治理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部分及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量治理措施及評價方法。
要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。
對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質(zhì)量治理效果評價及雙向反饋機制。
(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量治理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部分匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部分應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。
科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部分。
(4)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量治理措施及效果分析，討論存在的題目，交流質(zhì)量治理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量治理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量治理賞罰辦法，獎優(yōu)罰劣。
醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱提升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
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