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科室醫(yī)療質量自查記錄（通用8篇）
時間過得太快，讓人不知所措，工作已經告一段落了，回顧這段時間的工作存在了許多問題，讓我們一起認真地寫一份自查報告吧。那么一份詳細的自查報告要怎么寫呢？下面是小編為大家整理的科室醫(yī)療質量自查記錄報告，歡迎閱讀與收藏。
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇1
根據(jù)上級相關文件精神和規(guī)定，我院立即進行醫(yī)療質量大檢查并作出如下總結:
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄:病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術或者有創(chuàng)檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。
7、落實會診制度的執(zhí)行。
8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。
9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行業(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。
11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改、幫助落實
12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)
(1)做好入院時的溝通:讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。
(2)住院時的溝通:病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的'患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
(3)出院前的溝通:疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
(4)門診患者的溝通:疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
(5)醫(yī)護之間的溝通:落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
4、合理調配科室加床，在提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全的前提下，對科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標和方向。
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇2
為加強我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領導
中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。
二、完善制度，強化落實
為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：
一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；
二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；
三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。
一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。
二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；
三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；
四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；
五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；
六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的'執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇3
根據(jù)20xx年12月鄭州市下發(fā)的《鄭州市一級醫(yī)院“三好一滿意”活動考核評價細則》的要求，結合我院工作實際，醫(yī)務科積極開展了自查自糾，重點查找在醫(yī)療質量、醫(yī)療服務等方面存在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高。 現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、認真落實各項醫(yī)療核心制度，開展醫(yī)療質量管理與控制工作，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。醫(yī)務科深入科室，現(xiàn)場提問首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況。
二、為了達到醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)性改進，我院成立的`“醫(yī)療質量管理委員會”，委員會制訂醫(yī)療質量管理與控制方案，醫(yī)務科每周下科室抽查運行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進行病歷內涵的查看，查看會診到達時間及會診內容的填寫等，對查出的問題，醫(yī)務科及時與科室主任及相關人員進行溝通，每月下發(fā)“督導反饋”，要求及時整改。督促各科室嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》等，規(guī)范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
為促進醫(yī)療質量進一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)務人員專業(yè)素質，醫(yī)務科每月進行一次以上院內培訓，每季度進行一次三基等業(yè)務考試，鞏固和提高了醫(yī)務人員的理論知識。
三、落實患者安全目標，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，醫(yī)務科統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，制訂了防范預案和處理程序，對全體員工進行了培訓和教育。建立和完善特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，制訂了“危急值”報告制度和處置流程，制訂了手術患者術前制度，制訂了手術安全核查與風險評估制度等。
四、加強重點科室的管理�，F(xiàn)場對急診科所有人員進行心肺復蘇考試，對綠色通道執(zhí)行情況及急會診落實情況進行模擬訓練等。
五、自查中存在問題：
1、個別人員對核心制度掌握不到位；
2、醫(yī)技科室搶救設備、藥品準備不充足；
3、個別科室會議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現(xiàn)象；
4、我院未實施臨床路徑。
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇4
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)元人社發(fā)(XX)79號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以xxx為組長，醫(yī)務科、醫(yī)保科工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參�；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
幾年來，在區(qū)人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度。設置"基本醫(yī)療保險政策宣傳欄"和"投訴箱";編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參�；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥;設立醫(yī)�；颊呓毁M、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。
參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。
規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、醫(yī)學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。
三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的.藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，"乙類"藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了"自費知情同意書"，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執(zhí)行"五率"標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發(fā)生醫(yī)療費用額的30%。
五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇5
為規(guī)范我院醫(yī)療保險服務行為，根據(jù)醫(yī)保中心關于對基本理療保險定點醫(yī)療機構進行專項監(jiān)督檢查。我院對2017年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參�；颊叩尼t(yī)療和費用情況。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
建立健全的各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現(xiàn)象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執(zhí)行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫(yī)保處對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
三、加強監(jiān)管，保障醫(yī)療服務質量安全
抓好制度落實，嚴格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強化落實醫(yī)療核心制度和診療護理操作規(guī)程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫(yī)師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫(yī)療安全。注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。逐步建立健全了醫(yī)療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。醫(yī)務人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的.臨床醫(yī)療工作中嚴格執(zhí)行。把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。
四、加強住院管理，規(guī)范住院程序及收費標準
我院能做到醫(yī)保病人住院及時上報，同時按規(guī)定的時間、種類、數(shù)量報送結算報表。參保人員各項醫(yī)療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經治醫(yī)師根據(jù)臨床需要和醫(yī)保規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執(zhí)行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。
此次專項自查，尚未發(fā)現(xiàn)掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫(yī)療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規(guī)行為。同時發(fā)現(xiàn)一些病歷書寫方面的不足，如三級醫(yī)師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規(guī)章制度，切實執(zhí)行并完成，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
XX衛(wèi)生院
XX年XX月XX日
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇6
我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關于醫(yī)療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人
我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
�。ǘ┘訌娏酸t(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高
我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制
�。ㄋ模┳o理管理方面
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
�。ㄎ澹┬l(wèi)生院感染管理
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
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個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題
病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
（四）我院存在的'安全隱患
主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果。
三、整改措施
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，201*年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。
要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
患者在衛(wèi)生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
�。ㄎ澹┪以阂呀浬暾埳霞夘I導更換配電設備及部分老化線路
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇7
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題
1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化
�。�1）核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。
（4）對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
�。�5）未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
（1）手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
�。�2）院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
�。�3）實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
�。�1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
�。�2）抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
�。�1）實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）實驗室內質量控制項目不全
�。�3）做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
�。�3）要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
�。�4）加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
�。�5）進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控 要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的'培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。
科室醫(yī)療質量自查記錄 篇8
xx市衛(wèi)生計生委醫(yī)政科：
根據(jù)《龍巖市衛(wèi)生計生委轉發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據(jù)《福建省2017年加強醫(yī)療安全管理專項整治活動方案》開展自查工作，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、醫(yī)療安全與風險管理體系組織建設
為更好的.開展醫(yī)療安全管理和風險防范工作，建立健全組織架構。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會（汀中醫(yī)〔20xx〕34號）。院長作為醫(yī)療安全管理工作的第一責任人，任醫(yī)療質量管理委員會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。
接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。
二、醫(yī)療質量安全核心制度落實
為迎接二甲評審工作，醫(yī)院按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關文件要求，細化了醫(yī)療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫(yī)院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛(wèi)生法規(guī)及文件匯編》、《汀州中醫(yī)院員工教育手冊》叢書，并及時下發(fā)到科室及個人。醫(yī)院醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)范、指南、操作規(guī)程等。醫(yī)院規(guī)模、人員、設施符合標準，醫(yī)療服務行為規(guī)范。
下一步工作重心是建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。
三、重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點病種醫(yī)療安全風險監(jiān)控和管理
為迎接二甲評審工作，醫(yī)院各部門、相關環(huán)節(jié)，包括重點環(huán)節(jié)、重點病種等的相關制度和規(guī)范是比較完善。
但對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點病種的醫(yī)療安全風險監(jiān)控和管理、節(jié)假日、周末等時段的醫(yī)療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫(yī)院日后的工作重心。
四、醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識和風險防范意識教育培訓
醫(yī)院將通過院務會、科主任會、業(yè)務學習等，加大培訓宣傳醫(yī)療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫(yī)務人員、實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平。
汀州中醫(yī)院
20xx年2月22日
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