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惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則
導(dǎo)語：基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。下面是小編收集的惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則，歡迎閱讀。
第一條為進(jìn)一步貫徹落實《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(惠府令第43號)，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下稱“居民醫(yī)療保險”)參保人是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下稱“職工醫(yī)療保險”)制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民。包括征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民;未滿18周歲的城鎮(zhèn)居民和18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生;18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。
第三條居民醫(yī)療保險以家庭為參保單位。凡申請參加居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員，必須全員參保。
第四條 市、縣(區(qū))財政部門應(yīng)將本級財政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金納入當(dāng)年財政預(yù)算。市、縣(區(qū))財政承擔(dān)的居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年的7月30日前，由市、縣(區(qū))財政部門按上一社保年度的參保人員總數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一撥入市、縣(區(qū))居民醫(yī)療保險基金財政專戶。省級財政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險基金，由市、縣(區(qū))財政部門及時撥入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
城鎮(zhèn)“低保對象”由其戶籍所在地財政部門按照同級民政部門提供的低保對象和社保部門提供的低保對象參保人員花名冊，在每年的7月30日前將上一社保年度的個人繳費(fèi)部分直接劃入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
居民醫(yī)療保險啟動時，市、縣(區(qū))財政應(yīng)向居民醫(yī)療保險基金支出專戶預(yù)先劃入周轉(zhuǎn)資金，確保居民醫(yī)療保險待遇的支付。
第五條社保部門應(yīng)在參保人辦理參保手續(xù)后的當(dāng)日將應(yīng)征收臺帳傳遞給市地稅部門。
第六條市、縣(區(qū))地稅部門應(yīng)根據(jù)社保部門提供的應(yīng)收臺帳信息，按時征收居民醫(yī)療保險費(fèi)，并將實際征收的基金在每月的26日劃入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶，同時編制居民醫(yī)療保險費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證，報送同級財政和社保部門。
第七條 參加居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，不能同時參加職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參保人中途轉(zhuǎn)換險種的，享受轉(zhuǎn)換后險種的醫(yī)療保險待遇，其已繳納的居民醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。
參保人停止參加職工醫(yī)療保險后，在3個月內(nèi)參加居民醫(yī)療保險并補(bǔ)繳居民醫(yī)療保險費(fèi)的，其參加職工醫(yī)療保險的時間計算為居民醫(yī)療保險的連續(xù)繳費(fèi)時間。
第八條 居住在縣城的城鎮(zhèn)居民(含惠城區(qū)的橋西、橋東、江南、江北、龍豐和河南岸街道辦事處，惠陽區(qū)的淡水街道辦事處，大亞灣區(qū)的澳頭街道辦事處)可到戶籍所在地社保部門辦理參保手續(xù)，其他鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道辦事處)的城鎮(zhèn)居民可到戶籍所在地勞動和社會保障管理(事務(wù))所(以下稱“勞動保障所”)或社保部門辦理參保手續(xù)。
第九條城鎮(zhèn)居民憑戶口簿和身份證(原件和復(fù)印件)到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理參保手續(xù)后，應(yīng)及時到地稅部門指定的征收機(jī)構(gòu)足額繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)。
城鎮(zhèn)“低保對象”人員名單由各縣(區(qū))民政部門在每年的6月30日前提供給同級社保部門，城鎮(zhèn)“低保對象”參保時須持民政部門發(fā)放的有效證件(原件和復(fù)印件)到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理手續(xù)。
勞動保障所應(yīng)加強(qiáng)對參保人資料的審核和管理，原始資料應(yīng)按要求歸檔，并于每年的7月30日前移交給所屬縣(區(qū))社保部門。
第十條 參保人資料發(fā)生變更時(包括入戶新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女及戶口遷移人員、退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人、大中專學(xué)生畢業(yè)、出境、死亡等)，參保單位應(yīng)持相關(guān)資料到戶籍所在地社保部門或勞動保障所及時辦理變更手續(xù)。
年滿18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的參保人，應(yīng)在每年的6月20日前，憑所在學(xué)校開具的學(xué)籍證明，到參保地辦理續(xù)保手續(xù)。
參加居民醫(yī)療保險后入伍的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)憑《入伍通知書》到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理停保手續(xù)。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人新的續(xù)(參)保時間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時間開始計算。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個月內(nèi)辦理續(xù)(參)保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時間視為居民醫(yī)療保險的連續(xù)繳費(fèi)時間。超過3個月后再辦理續(xù)(參)保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續(xù)繳費(fèi)時間。
第十一條參保人應(yīng)在每年的6月1日至30日到當(dāng)?shù)氐囟惒块T繳納下一社保年度的居民醫(yī)療保險費(fèi)。參保人年滿18周歲(6月30日24時前)，未在全日制學(xué)校就讀或未按第十條規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)的，按每年120元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。新增參保人應(yīng)先一次性繳納本社保年度內(nèi)剩余月份的居民醫(yī)療保險費(fèi)后，再繳納下一個社保年度的居民醫(yī)療保險費(fèi)。因資料變更(不超過3個月)的可以辦理補(bǔ)繳手續(xù)。
社保年度和待遇計算的起止時間：當(dāng)年7月1日至次年的6月30日止;新增參保人從繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。
居民醫(yī)療保險不計滯納金。
第十二條參保人每次住院需自付起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)療保險一致，具體為：市內(nèi)一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)350元，二級醫(yī)院550元，三級醫(yī)院750元;本市行政區(qū)域外一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)600元，二級醫(yī)院1200元，三級醫(yī)院1600元。
居民醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。
第十三條在本市行政區(qū)域外全日制學(xué)校就讀的參保人，因病住院的，必須到就讀地醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診治，并于入院后7個工作日內(nèi)，通知其參保地社保部門登記備案，醫(yī)療費(fèi)用暫由個人墊付，出院后60日內(nèi)憑就讀學(xué)校證明及疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、原始有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行帳號和本人身份證復(fù)印件等資料到社保部門辦理報銷手續(xù)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例與市內(nèi)同等級醫(yī)院相同。
其他參保人在本市行政區(qū)域外住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)與本市行政區(qū)域外醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)一致，基金支付比例降低10%。
第十四條符合計劃生育規(guī)定的參保人因生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其家屬應(yīng)攜帶產(chǎn)婦《身份證》、《結(jié)婚證》、《計劃生育服務(wù)證》、戶籍所在地鎮(zhèn)以上計劃生育部門開具的計生證明(原件和復(fù)印件)以及主診醫(yī)生簽署的《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育待遇申報表》到參保地社保部門申報，醫(yī)院憑當(dāng)?shù)厣绫２块T確認(rèn)的《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育待遇申報表》，按居民醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第十五條參保人因病在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)主動出示本人身份證或戶口薄，經(jīng)核實身份無誤后，辦理入院登記手續(xù)。出院時，憑本人身份證或戶口薄進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，其中個人支付部分由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，基金支付部分由社保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第十六條參保人需要轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在市內(nèi)指定醫(yī)院由主診醫(yī)生填寫《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》一式三份，經(jīng)科主任簽署意見，并報醫(yī)務(wù)科審批蓋章后，可直接轉(zhuǎn)往社保部門在本市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用先由參保人自行墊付。
參保人員在臨時外出或異地居住期間因急診住院的，應(yīng)在住院后7個工作日內(nèi)通知所屬社保部門，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付。
第十七條 異地居住(連續(xù)一年以上)的參保人員應(yīng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。參保人到所屬社保部門領(lǐng)取《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》一式兩份，并選擇2至3家居住地基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(當(dāng)?shù)匚磳嵭谢踞t(yī)療保險的，需選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))，經(jīng)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章(需注明所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級)確認(rèn)后，交所屬社保部門備案。參保人應(yīng)到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)療保險基金不予支付。
第十八條參保人在市內(nèi)未實行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和本市行政區(qū)域外住院的，應(yīng)在出院后60日內(nèi)，持疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、原始有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行帳號和本人身份證復(fù)印件(轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院的還需憑轉(zhuǎn)院申請表)等資料到所在地社保部門辦理費(fèi)用報銷手續(xù)。
如參保人提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單中，具體項目缺少單價或不能提供項目明細(xì)的，其相關(guān)費(fèi)用由參保人個人自付。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)或特殊診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須征得本人或家屬同意并簽字(急救除外)。否則，社保部門和參保人可拒付相關(guān)費(fèi)用。
第二十條 參保人必須自覺遵守居民醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，不得冒名就醫(yī)，不得偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單以及收費(fèi)單據(jù)等資料。參保人利用上述手段套取醫(yī)療保險基金，經(jīng)查實，追回所涉及的金額。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。
第二十一條 參保人對居民醫(yī)療保險待遇支付有異議的，可向市、縣(區(qū))社保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映;對違反居民醫(yī)療保險規(guī)定的單位和個人，可向市、縣(區(qū))勞動保障行政部門和有關(guān)監(jiān)督部門舉報、投訴。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守居民醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，遵守診療常規(guī)等各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格掌握入、出院及轉(zhuǎn)院指征。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的，參照職工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第二十三條惠城區(qū)居民醫(yī)療保險費(fèi)征收臺帳由惠城區(qū)社保分局負(fù)責(zé)編制，地稅部門負(fù)責(zé)征收并將實際征集的居民醫(yī)療保險基金劃入市級居民醫(yī)療保險基金財政專戶，同時編制居民醫(yī)療保險費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報送市財政和社保部門;市社保部門負(fù)責(zé)惠城區(qū)居民醫(yī)療保險待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行居民醫(yī)療保險基金的會計核算。
第二十四條 本細(xì)則由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條 本細(xì)則自發(fā)布之日起實施。
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