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教師資格認(rèn)證申請(qǐng)表
參加教育教學(xué)實(shí)習(xí)三個(gè)月以上，接受實(shí)習(xí)的中小學(xué)開(kāi)出證明和學(xué)校實(shí)習(xí)鑒定各一份(實(shí)習(xí)專業(yè)應(yīng)對(duì)口，實(shí)習(xí)單位原則上本科生、教育碩士生應(yīng)為中學(xué);�？粕鷳�(yīng)為初中或小學(xué);中師生應(yīng)為小學(xué);職教本科生應(yīng)為中職學(xué)校。如有特殊情況，由申請(qǐng)人所在學(xué)校向教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)報(bào)告情況，酌情處理。但參與“國(guó)培計(jì)劃”，統(tǒng)一安排頂崗實(shí)習(xí)的本科生實(shí)習(xí)學(xué)段和專業(yè)不在此限。【一】教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表樣本
| 姓 名 | 王X X | 性 別 | 男 |
2寸近期 正面免冠 照片 |
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| 民 族 | 漢族 | 政治面貌 | 共青團(tuán)員 | |||||||||||||||||||||||||||
| 出生日期 |
(1990.10.11) 與身份證一致 |
出生地 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | 臺(tái)州學(xué)院 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 所學(xué)專業(yè) | 漢語(yǔ)言文學(xué) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 最高學(xué)位 | 學(xué)士或（無(wú)） | 最高學(xué)歷 | 大學(xué)本科或(大學(xué)�？�) | |||||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn)從事職業(yè) | 學(xué)生 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 無(wú) | |||||||||||||||||||||||||||
| 通訊地址 | XX學(xué)院人文學(xué)院 | 郵編 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 電子郵箱地址 | 按個(gè)人實(shí)際情況寫 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申請(qǐng)任教學(xué)科（課程） | 語(yǔ)文 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證號(hào)碼 | 3 | 3 | 2 | 6 | 0 | 2 | 1 | 9 | 9 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 3 | 6 | ||||||||||||
| 本 人 簡(jiǎn) 歷 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 時(shí) 間 | 單 位 | 職 務(wù) | 證明人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 2005.9.1－2008.7.1. | ╳ ╳中學(xué)（初中） | 李 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2008.9.1－2011.7.1. | ╳ ╳中學(xué)（高中） | 葉 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2011.9－至今 | XX學(xué)院 | 楊 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
一、“本人簡(jiǎn)歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。
二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。
三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國(guó)教育部或者省
級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。
四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。
五“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國(guó)家規(guī)范要求填寫(如公務(wù)員、醫(yī)生、
工人、農(nóng)民、軍人等)。
六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：
1、 取得過(guò)教師資格
2、 被撤銷過(guò)教師資格
3、 其他需要說(shuō)明的情況
七、本表一式二份，及表格第一頁(yè)由申請(qǐng)人填寫，第二頁(yè)由教師
資格專家審查委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。
承諾書
本人保證提交的個(gè)人信息資料及相關(guān)申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確。如果所提交的信息及申請(qǐng)材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，在教師資格申請(qǐng)中，本人愿意隨時(shí)接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部后果。
本人簽名：王X X
20XX年X 月XX 日
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思想品德 鑒定意見(jiàn) |
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身體和 健康狀況 |
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| 修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況 | ||||||||||||||||||
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普通話 水平 |
一乙、二甲或二乙（請(qǐng)根據(jù)個(gè)人情況選擇填寫） | |||||||||||||||||
| 教育教學(xué)能力測(cè)試結(jié)果 | 面試 |
組長(zhǎng)(簽名) |
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| 試講 |
組長(zhǎng)(簽名) |
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教師資格認(rèn)定 專家審查委員會(huì) 審查意見(jiàn) |
公章 年 月 日 |
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教師資格 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) |
公章 年 月 日 |
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教師資格證書 號(hào) 碼 |
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備 注 |
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| 姓名 | 王 X X |
| 工作單位 | 無(wú) |
| 戶籍所在地 | 按本人實(shí)際情況填寫 |
| 申請(qǐng)資格種類 | 高級(jí)中學(xué)教師資格 |
| 班級(jí)/學(xué)號(hào) | 11中文教育1 / 1126010016 |
| 填表日期 | 按實(shí)際填寫時(shí)間填寫 |
【二】教師資格證書補(bǔ)發(fā)換發(fā)申請(qǐng)表
| 姓名 | 性別 |
本人正面二寸 免冠照片 |
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| 民族 | 出生年月 | |||
| 資格種類 | 任教學(xué)科 | |||
| 身份證件類型 | 身份證件號(hào)碼 | |||
| 原發(fā)證機(jī)關(guān) | ||||
| 證書編號(hào) | 原發(fā)證時(shí)間 | |||
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申請(qǐng)事由 |
□證書遺失需補(bǔ)發(fā) 請(qǐng)注明刊登遺失聲明的報(bào)刊名稱、日期和版面： |
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□證書損毀影響使用需換發(fā) |
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申請(qǐng)人 承 諾 |
以上信息準(zhǔn)確，情況屬實(shí)。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔(dān)。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日 |
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| 以下內(nèi)容由教育行政部門填寫 | ||||
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經(jīng)辦人 審核意見(jiàn) |
有關(guān)材料已審核，情況屬實(shí)。 經(jīng)辦人簽名： 年 月 日 |
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發(fā)證機(jī)關(guān) 審核意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日 |
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2、本表一式二份，分別存入本人人事檔案和發(fā)證機(jī)關(guān)檔案。
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