臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)論文
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老年與中青年上消化道出血的病因?qū)φ辗治觥?】
【摘要】
目的：探討老年與中青年上消化道出血的病因特點(diǎn)，以期為臨床防治工作提供裨益。
方法：回顧性分析本院救治的1 368例上消化道出血患者的臨床資料，分成兩組，其中老年組(60～84歲)484例，中青年組(19～60歲)884例，比較兩組間的病因并進(jìn)行分析。
結(jié)果：老年人上消化道出血病人中，食道腫瘤明顯高于中青年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，胃部腫瘤也高于中青年人(P<0.05)，胃部疾病以胃潰瘍多見(jiàn)，明顯高于中青年人(P<0.01);中青年人上消化道出血病人中十二指腸潰瘍多見(jiàn)，高于老年人(P<0.01)。
結(jié)論：老年人上消化道出血病人病因中腫瘤、胃潰瘍多見(jiàn)，而中青年人十二指腸潰瘍多見(jiàn)，在臨床工作應(yīng)注意這一病因特點(diǎn)。
上消化道出血可發(fā)生在各個(gè)年齡段，本文主要就老年與中青年人上消化道出血的病因進(jìn)行對(duì)照分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
本文收集了1999年1月至2005年11月經(jīng)胃鏡證實(shí)的老年人(年齡60～84歲，平均70.73歲)上消化道出血484例，男性為423例，女性為61例。
同時(shí)，收集了中青年組的上消化道出血病人884例為對(duì)照組，其中男性為793例，女性為91例，年齡19~60歲，平均32.9歲。
對(duì)兩組病人通過(guò)查閱病例分析其出血病因，并進(jìn)行比較。
2 結(jié)果
484例老年人上消化道出血病人中，因食道疾病出血76例、占15.7%，因胃部疾病出血408例、占84.3%。
食道疾病中腫瘤占首位，有36例、47.4%;胃部疾病中腫瘤占第2位，有102例、25%。
884例中青年患者中，因食道疾病出血161例、占18.2%，因胃部疾病出血723例、占81.8%。
食道疾病中食道炎占首位26.1%，胃部疾病中腫瘤僅占10.8%。
老年人與中青年人因食道疾病上消化道出血具體原因比較見(jiàn)表1。
表1 老年人與中青年人因食道疾病上消化道出血具體原因比較(略)
老年人上消化道出血病人中，食道腫瘤明顯高于中青年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，老年人上消化道出血病人中胃部腫瘤高于中青年人(P<0.05)，老年人上消化道出血病人中胃潰瘍多見(jiàn)高于中青年人(P<0.01)，中青年人上消化道出血病人中十二指腸潰瘍多見(jiàn)高于老年人(P<0.01)。
老年人與中青年人因胃部疾病上消化道出血具體原因比較見(jiàn)表2。
表2 老年人與中青年人因胃部疾病上消化道出血具體原因比較(略)
3 討論
本文484例老年人上消化道出血病人中，食道癌的發(fā)生率明顯高于中青年組，食道疾病中腫瘤占首位47.4%，胃部疾病中腫瘤占第二位25.0%，其中胃竇癌多發(fā)占15.2%，胃體癌占3.9%，胃底癌占5.9%，說(shuō)明年齡越大腫瘤發(fā)生部位越上移，出血率越高。
中青年組的上消化道出血病人中，食道癌24.2%，胃癌10.8%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[1]。
老年人上消化道出血病人中，胃部疾病潰瘍多見(jiàn)[2]，占38.7%;而中青年組以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，占40.5%。
出現(xiàn)這種差異的可能原因有：老年人胃黏膜下血管壁增厚、變細(xì)，導(dǎo)致局部血流減少，使胃黏膜屏障和營(yíng)養(yǎng)作用降低，另外老年人伴發(fā)病較多，常服用非甾體類(lèi)抗炎藥等，易引起胃潰瘍[3]。
老年人潰瘍非典型腹痛者居多，缺乏周期性和節(jié)律性上腹部疼痛，潰瘍大多數(shù)位于胃體部，直徑一般大于2.0cm，潰瘍向深凹，愈合慢，其原因可能為潰瘍位置上移或胸膜壁臟器的感覺(jué)神經(jīng)纖維在體壁和皮膚上的定位相互重疊之故[4]。
故此，老年人胃潰瘍有遷延難愈、極易復(fù)發(fā)的傾向。
總之，對(duì)上消化道出血的病人一定要注意年齡的大小，分析病因的特點(diǎn)，使我們?cè)谂R床工作能夠更好的予以防治。
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血Th細(xì)胞亞群的變化及依那西普的調(diào)節(jié)作用【2】
【摘要】
目的: 觀察活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者外周血中輔助性T細(xì)胞亞群(Th1、 Th2和Th17)數(shù)量和比例的變化， 探討依那西普治療對(duì)Th亞群的作用。
方法: 選擇20例活動(dòng)期中重度RA患者， 隨機(jī)分為依那西普加MTX聯(lián)合治療組、MTX治療組， 于治療前后分離PBMC， 采用流式細(xì)胞術(shù)(FCM)檢測(cè)Th1、Th2、Th17細(xì)胞的數(shù)量及Th1/Th2比值， 同步用ELISA測(cè)定培養(yǎng)上清中IFNγ、IL?4、IL?17水平， 與同期選擇的健康對(duì)照組比較并與患者的病情活動(dòng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。
結(jié)果: 治療前活動(dòng)期RA患者PBMC中IFN?γ+Th1細(xì)胞的量、IL17+Th17細(xì)胞的量及平均熒光強(qiáng)度、 Th1/Th2比值均高于健康對(duì)照組[(27.0±2.9)% vs (23.2±1.7)%， P<0.05; (36.78±2.6)% vs (2.35±0.9)%及(26.61±2.6) vs (11.4±1.2)， P<0.01; (12.8±1.6) vs (8.60±1.9)， P<0.01]; 依那西普加MTX聯(lián)合治療12周后， RA患者的病情改善， IFN?γ+Th1細(xì)
胞、Th1/Th2比值、IL?17+Th17細(xì)胞的量及平均熒光強(qiáng)度、培養(yǎng)上清中IL17水平均低于治療前， 而與健康對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 且聯(lián)合治療組降低的幅度均大于MTX治療組; 治療前后Th17細(xì)胞的量與C反應(yīng)蛋白(CRP)、 疾病活動(dòng)指數(shù)(DAS28)的消長(zhǎng)呈正相關(guān)(P<0.05， r=0.38和P<0.05， r=0.42)。
結(jié)論: IL?17+Th17細(xì)胞、 IFN?γ+Th1細(xì)胞及Th1/Th2比值的增高可能參與活動(dòng)期RA的發(fā)病機(jī)制， 依那西普治療可改善RA病情并下調(diào)Th1和Th17細(xì)胞亞群。
依那西普(etanercept)是II型腫瘤壞死因子(tumer necrosis factor， TNF)受體P75的細(xì)胞外部分和人IgG1的Fc段基因工程融合的蛋白二聚體(rhTNFR: Fc)， 可特異性阻斷TNF?α與其細(xì)胞表面受體的相互作用， 實(shí)驗(yàn)證實(shí)抗TNF?α治療可明顯改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid
arthritis， RA)患者的病情[1]。
TNFα除了在RA免疫發(fā)病及炎癥過(guò)程中發(fā)揮重要作用外， 尚促進(jìn)IL?2、 集落刺激因子(colonystimulating factor， CSF)和INF?α等細(xì)胞因子的產(chǎn)生， 增加高親和力IL?2受體的表達(dá)， 促進(jìn)T細(xì)胞增殖[2]， 推測(cè)抑制TNFα可能對(duì)T細(xì)胞及其亞群有下調(diào)作用。
本研究中分離依那西普治療前后RA患者及健康人外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells， PBMC)， 用細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子染色流式細(xì)胞術(shù)(FCM)測(cè)定Th1、 Th2及Th17細(xì)胞的表達(dá)和ELISA法測(cè)定培養(yǎng)上清中相應(yīng)的細(xì)胞因子水平并與患者病情進(jìn)行相關(guān)性分析， 旨在探討依那西普治療RA對(duì)Th細(xì)胞亞群的影響， 進(jìn)一步探討此療法的免疫機(jī)制。
1 材料和方法
1.1 材料
依那西普凍干粉針劑(etanercept， 商品名益賽普) 由上海中信國(guó)健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。
PerCP?小鼠抗人CD4單克隆抗體(mAb)IgG1、FITC?抗人IFN?γmAb IgG1/PE?抗人IL?4 mAb IgG1及同型對(duì)照IgG1、Cytofix/ Cytoperm液及Perm/Wash液、流式細(xì)胞儀均購(gòu)自美國(guó)BD公
司。
FITC?抗人IL?17mAb IgG1及同型對(duì)照IgG1購(gòu)自美國(guó)Ebioscience公司。
淋巴細(xì)胞分離液購(gòu)自天津TBD生物技術(shù)發(fā)展中心。
佛波酯(phorbol 12?myristate?13?acetate， PMA)、 離子霉素(Ionomycin)、 莫能菌素(Monensin)購(gòu)自美國(guó)Sigma公司， RPMI1640培養(yǎng)液購(gòu)自美國(guó)Gibco公司。
抗人IL?4 ELISA試劑盒、 抗人IFN?γ ELISA試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D公司。
抗人IL?17 ELISA試劑盒購(gòu)于美國(guó)Ebioscience公司。
1.2 方法
1.2.1 RA患者的分組及處理方法
20例RA患者(男6例， 女14例， 年齡25～67歲， 平均42歲)， 為2006?11/2007?05在西京醫(yī)院門(mén)診或住院RA
患者， 均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)1987年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)， 病程為2～20年(平均9年)。
20例患者均為活動(dòng)期中重度患者， 表現(xiàn)為6個(gè)或6個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹; 6個(gè)或6個(gè)以上的關(guān)節(jié)觸痛; 并有以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條: (1)晨僵持續(xù)時(shí)間≥45 min; (2)血沉≥28 mm/h; (3)C反應(yīng)蛋白(CRP)≥20 mg/dL。
患者均已服用穩(wěn)定劑量的甲氨蝶呤(MTX， 每周7.5～15 mg)4周， 且未使用MTX以外其他病情緩解抗風(fēng)濕藥(DMARDs)。
患者隨機(jī)分為2個(gè)治療組， 每組10例。
聯(lián)合治療組， 給予MTX 7.5～15 mg口服， 每周1次， 同時(shí)給予皮下注射依那西普， 每次25 mg， 每周2次; MTX治療組， 為單用等量MTX治療; 療程均為12周。
另設(shè)年齡、 性別匹配的健康獻(xiàn)血員10名作為正常對(duì)照。
1.2.2 RA患者病情活動(dòng)性及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)
記錄晨僵時(shí)間， 采用目測(cè)模擬標(biāo)尺評(píng)價(jià)休息痛(VAS)， 計(jì)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、 腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)、 腕關(guān)節(jié)、 肘關(guān)節(jié)、 肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)， 共28個(gè)關(guān)節(jié))， 記錄健康評(píng)估指數(shù)(HAQ)平均分， 魏氏法測(cè)ESR， 免疫比濁法測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)， 并計(jì)算疾病活動(dòng)指數(shù)(DAS28)。
1.2.3 標(biāo)本采集及細(xì)胞分離
分別抽取治療前、治療12周后RA患者和健康對(duì)照組外周靜脈血5 mL， 采用肝素鈉抗凝， Ficol1密度梯度離心法分離PBMC， 調(diào)整PBMC密度為1×109/L， 懸浮于含100 mL/L胎牛血清的RPMI1640培養(yǎng)液中， 同步取1 mL細(xì)胞懸液， 進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子染色FCM測(cè)定Th細(xì)胞亞群; 取2 mL細(xì)胞懸液加入PMA(50 μg/L)、離子霉素(1 μmol/L)置于37℃孵箱中培養(yǎng)過(guò)夜， 收集上清置于-70℃凍存待ELISA檢測(cè)。
1.2.4 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子染色FCM測(cè)定Th細(xì)胞亞群 取上述PBMC懸液(1×109/L)置于48孔培養(yǎng)板內(nèi)， 每孔1 mL， 并加PMA (50 μg/L)、離子霉素(1 μmol/L)和蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑莫能菌素(2 μmol/L)以阻止細(xì)胞因子向細(xì)胞外分泌， 在37℃孵箱中培養(yǎng)5 h。
收集細(xì)胞分為對(duì)照管和實(shí)驗(yàn)管， 分別加入PercP小鼠抗人?CD4 mAb IgG1 10 μL， 混勻， 室溫放置20 min對(duì)細(xì)胞表面抗原進(jìn)行染色。
加入Cytofix/Cytoperm液200 μL， 4℃放置20 min， 通透和固定細(xì)胞并洗滌后， 進(jìn)行胞內(nèi)細(xì)胞因子染色， 實(shí)驗(yàn)管分別加入IFN?γ mAb IgG1/PE?抗人IL?4?mAb IgG1或FITC?抗人FITC?抗人IL?17 mAb IgG1各10 uL， 對(duì)照管加入同型對(duì)照抗體， 4℃避光孵育30 min后。
用Perm/Wash液1 mL洗滌2次， 最后以300 μL洗滌液重懸細(xì)胞， 24 h內(nèi)采用FCM檢測(cè)分析。
以CD4直方圖設(shè)門(mén)區(qū)分Th細(xì)胞(CD4+)， 最終以散點(diǎn)圖IFN?γ、 IL?4和IL?17染色陽(yáng)性表示Th1細(xì)胞、 Th2細(xì)胞和Th17細(xì)胞， 用Cellsquest軟件獲取并分析數(shù)據(jù)。
1.2.5 ELISA檢測(cè)PBMC培養(yǎng)上清中IFN?γ、 IL?4、 IL?17的水平
取上述凍存PBMC培養(yǎng)上清， 采用ELISA法檢測(cè)上清中IFNγ、IL4、IL17水平， 具體操作按試劑盒提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，每個(gè)樣本和標(biāo)準(zhǔn)品均設(shè)3個(gè)復(fù)孔， 酶標(biāo)測(cè)試儀450 nm處讀數(shù)。
1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
實(shí)驗(yàn)結(jié)果用x±s表示， 采用SPSS11.0軟件分析， 各組間均數(shù)首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)， 如滿(mǎn)足方差齊性， 采用兩樣本t檢驗(yàn)， 如不滿(mǎn)足， 則采用秩轉(zhuǎn)換檢驗(yàn)方法， Th1、 Th17細(xì)胞陽(yáng)性率及Th1/Th2比值與病情活動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 RA患者治療前后病情變化
兩組患者在治療12周后， DAS28較治療前降低或明顯降低(MTX治療組P<0.05聯(lián)合治療組P<0.01表1)， 且聯(lián)合治
療組患者的休息痛、 晨僵時(shí)間亦有改善(P<0.05) ， CRP明顯下降(P<0.01)。
但2組患者的HAQ平均分治療前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
結(jié)果顯示， 聯(lián)合治療組DAS28、 休息痛、 晨僵時(shí)間、 CRP的改善幅度均高于MTX組， 其療效明顯優(yōu)于MTX組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 RA患者治療前和治療12周臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較(略)
2.2 外周血Th細(xì)胞亞群的比較
細(xì)胞膜表面標(biāo)志和胞內(nèi)細(xì)胞因子染色FCM測(cè)定顯示， 活動(dòng)期RA患者在治療前， 其外周血中CD4+IFN?γ+Th1細(xì)
胞、 CD4+IL?17+Th17細(xì)胞的數(shù)量以及Th1/Th2細(xì)胞比值均分別高于健康對(duì)照組[(27.0±2.9)% vs (23.2±1.7)%， P<0.05; (36.78±2.6)% vs (2.35±0.9)%， P<0.01; 12.8±1.6 vs 8.60±1.9， P<0.05]， Th17細(xì)胞平均熒光強(qiáng)度顯著高于健康對(duì)照組(26.61±2.6 vs 11.4±1.2， P<0.01)。
聯(lián)合治療組患者在治療12周后， CD4+IFN?γ+Th1細(xì)胞亞群陽(yáng)性率亦明顯降低， 較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(27.0±2.9)% vs (20.9±1.9)%， P<0.05]， 但平均熒光強(qiáng)度治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; CD4+IL?4+Th2細(xì)胞陽(yáng)性率和平均熒光強(qiáng)度治療前后差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
CD4+IL?17+Th17細(xì)胞陽(yáng)性率及平均熒光強(qiáng)度較治療前明顯降低[(2.47±0.6)%，12.4±1.9 vs (36.78±2.6)%， 26.61±2.6， P<0.01]; Th1/Th2比值治療后亦降低(7.10±1.9 vs 12.8±1.6， P<0.05)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
MTX組治療前后各細(xì)胞亞群變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
聯(lián)合治療組上述指標(biāo)治療后的下降幅度均大于MTX對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。
2.3 PBMC培養(yǎng)上清中IFNγ、 IL4、 IL17的變化
ELISA法測(cè)得治療前活動(dòng)期RA患者PBMC培養(yǎng)上清中IFNγ、 IL4水平與健康對(duì)照相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， IL17水平明顯高于健康對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(40±3.8) ng/L vs (30±2.0) ng/L， P<0.05]; 聯(lián)合治療組
治療后IL?17水平明顯低于治療前[(28±2.6) ng/L vs (40±3.8) ng/L， P<0.05)]， 但與健康對(duì)照相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 上清中IFNγ、 IL?4水平治療后與治療前及健康對(duì)照相比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; MTX組治療前后PBMC培養(yǎng)上清中IFN?γ、 IL?4和 IL?17水平均無(wú)統(tǒng)
計(jì)學(xué)意義。
聯(lián)合治療組治療后的IL?17水平下降幅度明顯大于MTX對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.4 Th細(xì)胞亞群陽(yáng)性率與病情活動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)性分析
對(duì)20例RA患者Th1、Th17細(xì)胞的量及Th1/Th2與CRP、 DAS28、 休息痛、 晨僵時(shí)間、HAQ平均分進(jìn)行相關(guān)性分析， 結(jié)果顯示RA患者Th17細(xì)胞的量與其CRP、 DAS28水平呈正相關(guān)(P<0.05， r=0.38; P<0.05， r=0.42)， 與休息痛、 晨僵時(shí)間、 HAQ平均分相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; Th17細(xì)胞陽(yáng)性率及Th1/Th2比值和上述臨床指標(biāo)相關(guān)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
依那西普治療RA的明顯作用已被大量實(shí)驗(yàn)證明[3]， 但其治療機(jī)制未明， 可能通過(guò)減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎細(xì)胞的浸潤(rùn)， 降低滑膜中細(xì)胞黏附因子的表達(dá)， 阻斷炎性因子的相互作用而減輕炎癥[4]。
既往研究發(fā)現(xiàn)RA發(fā)生發(fā)展與Th1、Th2細(xì)胞數(shù)量和比例失衡密切相關(guān)， 鑒于Th1細(xì)胞在RA患
者炎性關(guān)節(jié)中的聚集， 曾認(rèn)為RA是以Th1細(xì)胞占主導(dǎo)地位的疾病， 而近年發(fā)現(xiàn)， RA滑膜存在產(chǎn)生細(xì)胞因子IL?17的T細(xì)胞和滑液中高水平表達(dá)的IL?17， 以及CIA動(dòng)物模型證實(shí)IL?17促進(jìn)炎性細(xì)胞因子IL?6、 TNF?α的合成并參與RA的炎癥反應(yīng)和骨質(zhì)破壞， 提出以分泌IL?17為主的
Th17細(xì)胞在RA發(fā)病中具有比Th1更重要的作用[5， 6]。
本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)RA患者Th1、 Th2及Th17細(xì)胞亞群數(shù)量和比例， 試圖分析依那西普對(duì)其的影響， 進(jìn)一步闡述依那西普治療機(jī)制， 為臨床提供理論依據(jù)。
本研究通過(guò)胞內(nèi)細(xì)胞因子染色FCM檢測(cè)外周血中Th細(xì)胞數(shù)量和比例的變化， 發(fā)現(xiàn)治療前活動(dòng)期RA患者Th1、 Th17細(xì)胞數(shù)量及平均熒光強(qiáng)度均高于健康對(duì)照組， 而Th2細(xì)胞無(wú)明顯差異， 導(dǎo)致Th1/Th2相對(duì)比例增高。
進(jìn)一步通過(guò)ELISA分析體外培養(yǎng)PBMC上清中相應(yīng)細(xì)胞因子的水平， 證明IL?17水平也高于健康對(duì)照組。
研究結(jié)果提示， 在活動(dòng)性RA患者外周血中， Th1尤其是Th17細(xì)胞亞群處于主導(dǎo)地位。
與MTX組相比， 聯(lián)合治療組RA患者治療12周后， 其休息痛、 晨僵時(shí)間、 CRP及DAS28水平均明顯下降， 證實(shí)依那西普療效確實(shí)[7]。
IFN?γ+Th1細(xì)胞陽(yáng)性率下降， Th2細(xì)胞無(wú)明顯改變， Th1/Th2比值相對(duì)下降， 提示依那西普可能通過(guò)影響Th1、Th2細(xì)胞亞群的平衡發(fā)揮作用， 推其可能是依那西普治療RA的機(jī)制之一。
聯(lián)合治療后Th17細(xì)胞陽(yáng)性率及單個(gè)CD4+T細(xì)胞中IL?17平均熒光強(qiáng)度明顯下降并接近健康對(duì)照， 且下降的幅度均高于MTX組。
Th17細(xì)胞的量與RA患者CRP、 DAS28水平消長(zhǎng)呈正相關(guān)， 提示Th17細(xì)胞可能參與RA發(fā)生發(fā)展。
這些發(fā)現(xiàn)說(shuō)明依那西普治療RA的明顯療效與Th17在RA中發(fā)揮重要作用有關(guān)。
推測(cè)可能通過(guò)阻斷TNF?α使前炎性因子釋放減少或反向信號(hào)抑制細(xì)胞增殖或通過(guò)caspase3途經(jīng)促進(jìn)T細(xì)胞的凋亡[8]， 從而下調(diào)分泌IL?17的Th17細(xì)胞合成， 但二者在體內(nèi)相互作用的具體途徑有待于進(jìn)一步探索。
綜上所述， 本實(shí)驗(yàn)表明活動(dòng)期RA患者IL?17+Th17細(xì)胞、 IFN?γ+Th1細(xì)胞及Th1/Th2比值的增高， 可能參與RA發(fā)病機(jī)制; 依那西普治療后可明顯改善臨床癥狀和下調(diào)Th1和TH17細(xì)胞亞群， 可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th細(xì)胞亞群治療RA。
關(guān)于米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠【3】
既往對(duì)于妊娠10～16周要求終止妊娠的孕婦，采用羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶或羊膜腔外注射乳酸依沙吖啶行鉗刮術(shù)引產(chǎn)的方法，此方法需宮腔操作，增加了孕婦子宮損傷和宮腔感染的機(jī)會(huì)。
近年來(lái)，本院采用米非司酮配伍米索前列醇(簡(jiǎn)稱(chēng)“米索”)終止10～16周妊娠的方法，減少了手術(shù)合并癥，提高了成功率，報(bào)道如下。
對(duì)象和方法
1.對(duì)象：2007年5～12月，200例孕10～16周要求終止妊娠的健康婦女，無(wú)生殖道畸形，急慢性病史，尤其無(wú)心血管、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)多種藥物過(guò)敏史，無(wú)反復(fù)陰道流血史，經(jīng)婦科檢查及B超檢查，證實(shí)為正常宮內(nèi)妊娠，血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板、肝功和心電圖檢查均正常。
入選對(duì)象住院隨即分為舌下含化組和米索陰道用藥組，各100例。
2.用藥方法：米非司酮，每次25mg，米索前列醇，每次200 μg，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。
早飯前2 h口服米非司酮50 mg，晚飯后2 h口服米非司酮25 mg，溫開(kāi)水送服，第3天早8點(diǎn)入院。
舌下含化組舌下含服米索400 μg，2 h后無(wú)規(guī)律宮縮或?qū)m縮弱者，繼續(xù)含服米索200 μg。
陰道用藥組陰道用藥米索400 μg，平臥，2 h后無(wú)規(guī)律宮縮或?qū)m縮弱者仍陰道用藥米索200 μg，間隔12 h如不分娩再重復(fù)用藥，連續(xù)3次，觀察48 h仍未分娩者為失敗。
3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：用藥后48 h內(nèi)胎兒、胎盤(pán)娩出為引產(chǎn)成功，否則視為引產(chǎn)失敗。
4.陰道流血量的計(jì)算方法：胎兒娩出后產(chǎn)婦臀下鋪無(wú)菌無(wú)紡織墊，此墊有塑料層，2 h后取出墊并稱(chēng)重，按1.05 g相當(dāng)于1 ml血液的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。
結(jié)果
1.一般特征比較：2組對(duì)象的年齡、孕周、胎產(chǎn)次及頭臀徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。
2.引產(chǎn)情況：2組引產(chǎn)總成功率94.5 %(189/200)。
舌下含化組為8.0 %(8/100)，陰道用藥組為92.0 %(92/100)，2組引產(chǎn)成功率和陰道出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
平均排出時(shí)間2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。
2組米索用量均為400 μg。
表12組一般特征比較(±s)表22組成功率、陰道流血量的比較
3.不良反應(yīng): 2組無(wú)1例發(fā)生損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，用米非司酮后出現(xiàn)類(lèi)早孕樣反應(yīng)，配伍米索后胃腸道反應(yīng)較明顯。
另外，還有極少數(shù)患者用米索前列醇后發(fā)生一過(guò)性發(fā)冷、發(fā)熱、手心瘙癢等癥狀，但無(wú)需用藥治療。
討論
本文采用藥物引產(chǎn)，其引產(chǎn)機(jī)制為，孕酮是支持妊娠的必需激素，而米非司酮是作用于受體水平的抗孕激素藥物，其終止妊娠主要是與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，拮抗孕酮的活性，使蛻膜血管水腫、變性、壞死，而從子宮肌壁上脫落，同時(shí)刺激內(nèi)源性前列腺素釋放而誘導(dǎo)流產(chǎn)，繼而引起滋養(yǎng)細(xì)胞間質(zhì)出血，絨毛間質(zhì)水腫、胚胎變性、剝離。
人類(lèi)宮頸結(jié)締組織占85 %～90 %，平滑肌占10 %左右。
宮頸結(jié)締組織有膠原纖維為其主要成分，有很強(qiáng)的韌性，妊娠期起支持子宮內(nèi)容物的作用。
中期妊娠引產(chǎn)成功與否與有效的宮縮、宮頸成熟及宮口擴(kuò)張的綜合效果有關(guān)，宮頸達(dá)到一定程度的成熟與軟化，配合宮縮的發(fā)動(dòng)，才能使宮口有效的擴(kuò)張，妊娠中期宮頸尚未成熟，即妊娠膠原纖維無(wú)腫脹、無(wú)卷曲斷裂、無(wú)縮短松弛不易擴(kuò)張，故宮頸不成熟成為引產(chǎn)的一大障礙[1]。
而米非司酮可以使膠原纖維分解加速，使之軟化，擴(kuò)張、成熟以利于胚胎及蛻膜排出[2]。
米非司酮吸收迅速，半衰期約為25～30 h。
而米索前列醇是一種前列腺素E1類(lèi)似物，對(duì)各期妊娠子宮均有收縮作用，且隨劑量增加，宮腔壓力不斷增加，30 min達(dá)高峰，能刺激宮頸細(xì)胞，使膠原酶彈性提高，蛋白酶活性增加，加速子宮頸膠原的裂解，有效擴(kuò)張宮頸，又可刺激子宮收縮，使宮口開(kāi)放，促進(jìn)蛻膜及絨毛排出。
本文舌下含服米索，可使有效血藥濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)，生物利用度較高有關(guān)，舌下含服可以避免令人不適的陰道檢查，并且使藥物引產(chǎn)過(guò)程更隱秘。
米索片劑在水中易溶解，且舌下是口腔血管最豐富的部位，據(jù)觀察藥片在10～15 min內(nèi)可以溶解。
本組資料用米非司酮配伍米索舌下含化組用藥次數(shù)少于口服用藥組，又減少了病人因陰道檢查的不適，2組胎兒排出平均時(shí)間在用米索后6 h。
因此，認(rèn)為含化米索組優(yōu)于陰道用藥組。
米索前列醇配伍米非司酮用于10～16周妊娠引產(chǎn)，不良反應(yīng)小，價(jià)格便宜，常溫下易保存，效果好，痛苦小，并發(fā)癥少，易于孕婦接受的好方法，縮短住院時(shí)間，可以臨床推廣。
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