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淺議國內(nèi)外臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀
畢業(yè)季來了，分手季也來了，同時，論文也來了。但是不要緊的，小編為各位臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)生準(zhǔn)備了關(guān)于臨床路徑的論文，歡迎大家借鑒哦!
摘要：臨床護(hù)理路徑是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃，為同類患者所設(shè)定的住院護(hù)理流程圖，可減少護(hù)士護(hù)理記錄的時間，提高工作效率。同時，由于護(hù)理活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理項(xiàng)目不會遺漏，使護(hù)士由被動護(hù)理變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理。
關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理路徑;醫(yī)學(xué)模式;應(yīng)用
醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護(hù)理觀念的更新，使人們健康意識日益增強(qiáng)，出現(xiàn)了臨床護(hù)理與預(yù)防保健相結(jié)合的護(hù)理趨勢，健康教育在護(hù)理工作中顯得尤為重要。臨床護(hù)理路徑作為以患者為中心的成效管理模式，正在引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1]。近年來，國內(nèi)外護(hù)理實(shí)踐發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的變化：
�、僖曰颊邽橹行牡恼w護(hù)理;
�、谝宰C據(jù)為本的循證護(hù)理;
�、垡耘R床路徑為主的新護(hù)理模式。
在開展整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，引進(jìn)臨床路徑。將臨床路徑和整體護(hù)理進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)整合實(shí)施。是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員。共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格t作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計劃。以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目前，臨床護(hù)理路徑已廣泛應(yīng)用于I臨床護(hù)理實(shí)踐中[2]。
臨床護(hù)理路徑作為一種先進(jìn)的護(hù)理管理模式，已在發(fā)達(dá)國家得到普遍推廣。CNP在國內(nèi)也得到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用。本文將對臨床護(hù)理路徑的提出、制定、應(yīng)用及其意義進(jìn)行綜述如下：
1 臨床護(hù)理路徑的提出背景
臨床護(hù)理路徑是近年來發(fā)展起來的一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，起源于1950 年美國的工業(yè)質(zhì)量管理體系，最早被稱為關(guān)鍵路徑法。CNP更多地仿效了項(xiàng)目管理上的項(xiàng)目評估技術(shù)和關(guān)鍵路徑法。20世紀(jì)60年代初至80年代末，美國人均醫(yī)療費(fèi)迅猛增加了20多倍，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)快速上漲的趨勢，以法律的形式實(shí)行了診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制度，改傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)為前瞻性付費(fèi)。在不影響預(yù)期治療效果的前提下，為了縮短平均住院日和降低費(fèi)用，20世紀(jì)80年代中期，美國波士頓的新英格蘭[3]醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)，選擇了DRGS疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)中的某些病種，在住院期間，按照預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計劃為患者實(shí)施診療，此種模式逐步得到應(yīng)用和推廣，即后來的臨床路徑。臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，是由各相關(guān)部門的醫(yī)務(wù)人員按病種共同制定和設(shè)計的最佳醫(yī)療和護(hù)理程序，該程序針對某種具體疾病或手術(shù)制定出有序的最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計劃，并根據(jù)病情合理安排住院時間和費(fèi)用，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)與傳統(tǒng)管理模式相比，CNP 在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的介入，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化。實(shí)施結(jié)果證明對協(xié)調(diào)各部門之間的合作有重大價值。臨床護(hù)理路徑于20世紀(jì)90年代中期傳人中國。并得到了迅速發(fā)展.對國內(nèi)護(hù)理實(shí)踐模式的發(fā)展具有促進(jìn)作用[4]。
2 臨床護(hù)理路徑的制定及其內(nèi)容結(jié)構(gòu)
2.1臨床護(hù)理路徑的制定 臨床路徑的制定，必須是醫(yī)院主管對臨床路徑的醫(yī)療模式有全盤的了解并能全力支持。由醫(yī)院的一組成員共同制定的一種照護(hù)計劃，讓患者從入院到出院依此模式接受照護(hù)或是由醫(yī)生和護(hù)士及其他有關(guān)人員對特定的診斷和手術(shù)做最適當(dāng)?shù)挠许樞虻摹⒂袝r間性的照顧計劃，以預(yù)防康復(fù)延遲和減少資源浪費(fèi)，讓患者獲得最佳的護(hù)理效果。
它的制定必須符合以下幾個原則：
�、袤w現(xiàn)患者第一原則;
�、诳茖W(xué)性原則，必須基于最佳的可獲得的證據(jù)，即"循證護(hù)理"的主要思想;
�、圻m用性原則，需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療條件具體制定;
④綜合性原則，必須有多學(xué)科、多專業(yè)人員的參與，共同制定護(hù)理路徑;
�、葆t(yī)患雙方共享的原則，一般根據(jù)對象不同分為兩個版本，即醫(yī)務(wù)人員和患者版本，各有側(cè)重，除醫(yī)務(wù)人員必須遵循外，患者有權(quán)也必須對疾病診斷和治療的過程有充分、詳細(xì)的了解，以取得合作;
⑥持續(xù)改進(jìn)的原則，根據(jù)對其實(shí)施過程中反饋的變異誤差進(jìn)行原則分析和實(shí)施效果評價及時予以修改，真正體現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
2.2 臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容結(jié)構(gòu) 臨床護(hù)理路徑的主要內(nèi)容由表格化的護(hù)理路線圖來表示，有嚴(yán)格的時間框架，各種疾病也有不同路徑設(shè)計形式。以婦產(chǎn)科的子宮及附件全切術(shù)為例：
�、倩颊咭话阈畔ⅲ菏中g(shù)名稱、日期，負(fù)責(zé)醫(yī)療的主任、理療師、責(zé)任護(hù)士等姓名及電話等。
�、谧o(hù)理流程表，內(nèi)容包括從入院到出院，每天所需做的主要護(hù)理措施。如每天、每班次要進(jìn)行的全身評估、檢查、護(hù)理重點(diǎn)、使用藥品、醫(yī)囑、營養(yǎng)情況、患者活動和安全情況、心理護(hù)理;治療師、疼痛�？谱o(hù)士的會診和治療情況;旁邊是每班責(zé)任護(hù)士簽名。
�、圩o(hù)理目標(biāo)，即患者在一定的時間范圍內(nèi)要達(dá)到的最佳身心護(hù)理效果。
�、苤匾獧z查或護(hù)理的特點(diǎn)記(special appointments)是上一班護(hù)士為提醒下一班不要忘記某項(xiàng)重要治療和護(hù)理措施。
�、葑o(hù)理記錄：醫(yī)生直接在此頁的左半部下醫(yī)囑，護(hù)士將執(zhí)行情況寫在右半部，同時可書寫護(hù)理記錄等[5]。
3臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用
3.1臨床護(hù)理路徑在國外的應(yīng)用 國外對于臨床路徑的運(yùn)用已很成熟，病種從外科向內(nèi)科，從急性病向慢性病。從院內(nèi)向社會醫(yī)療服務(wù)，從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴(kuò)展[5]。在美國，1995 年成立了西南外科協(xié)會(BWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會。當(dāng)時實(shí)施的11種臨床路徑均為常見疾病，通過普通外科治療的臨床途徑。其中包括：單純性闌尾切除術(shù)、復(fù)雜性闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹式膽囊切除術(shù)、腹股溝病、腹壁病、結(jié)腸憩室炎切除術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)、乳房活檢或乳房象限切除、乳房根治切除術(shù)等的臨床路徑。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍。臨床路徑用于腎移植患者、正常分娩、出生嬰兒、白血病、糖尿病、中風(fēng)等患者的文獻(xiàn)報道也日漸增多。
在澳大利亞，臨床路徑已被成功的用于協(xié)調(diào)一期、二期醫(yī)療服務(wù)的銜接，用臨床路徑的方法已經(jīng)管理了許多慢性疾病，如哮喘、阻塞性肺部疾病和姑息治療等。1997年9月Westcheter醫(yī)療中心把臨床路徑用于心臟瓣膜修補(bǔ)、瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、先天性心臟病手術(shù)等[7]。
3.2 臨床護(hù)理路徑在國內(nèi)的應(yīng)用
3.2.1臨床護(hù)理路徑在內(nèi)科領(lǐng)域的應(yīng)用 在內(nèi)科領(lǐng)域中.自1998年以后，各大醫(yī)院相繼開展CNP這一新的管理方式，并就此進(jìn)行了研究。廣泛應(yīng)用于內(nèi)分泌、心血管內(nèi)科及腦內(nèi)科等領(lǐng)域[8～10]。改變r傳統(tǒng)的護(hù)理方法.提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，督促護(hù)十履行職責(zé)和減少護(hù)理差錯，提高了患者的滿意度.有利于推動整體護(hù)理向縱深發(fā)展。金凡[11] 在急性心肌梗死患者中實(shí)施臨床護(hù)理路徑可縮短急性心肌梗死患者的住院天數(shù)，提高患者滿意度及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。李海紅[12]等將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的健康教育。提高了患者知識掌握程度及對護(hù)士的滿意度.縮短住院時問，降低住院費(fèi)用，在臨床實(shí)踐中切實(shí)可行。
3.2.2臨床護(hù)理路徑在外科領(lǐng)域應(yīng)用 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對甲狀腺瘤單病種實(shí)施臨床護(hù)理路徑，均在縮短住院日、降低住院費(fèi)、提高患者及家屬的滿意度上=取得了較好的效果.同時增加護(hù)士工作滿足感[13]。白紅英[14]護(hù)理路徑應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者的護(hù)理中可縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的滿意度，并使患者掌握了更多的健康知識。此外.在骨科亦可見到臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用報道[15]。
3.2.3臨床路徑在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用 王夢醒[16]等將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于產(chǎn)科門診亦得到較為滿意效果。張麗萍等報道，在子宮切除患者中實(shí)施臨床路徑護(hù)理可縮短子宮肌瘤患者的住院時間，降低住院費(fèi)用。同時提高患者對護(hù)理工作的滿意度和健康知識掌握程度.有利于提高護(hù)理質(zhì)量。鄭冬燕[17]等將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于子宮平滑肌手術(shù)的患者，醫(yī)護(hù)人員按臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程完成治療與護(hù)理后評定住院日，首次功能鍛煉時間，疾病的認(rèn)識，術(shù)后注意事項(xiàng)等進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度較高。
3.2.4臨床路徑在其他領(lǐng)域應(yīng)用在其他領(lǐng)域如兒科[18]。專病療養(yǎng)等各領(lǐng)域發(fā)揮著很重要作用。進(jìn)行進(jìn)一步研究及論證。
3.2.5健康教育中的應(yīng)用 制定健康教育路徑.使護(hù)理人員由被動工作變?yōu)橹鲃庸ぷ鱗19]。能較好地幫助患者了解疾病知識.自覺采納有益的生活方式。從而促進(jìn)和提高生命質(zhì)量。還可增加護(hù)理人員責(zé)任感和溝通技巧，保證健康教育貫穿在患者入院到出院的各個環(huán)節(jié)中。高琴、李慧[20]等心1將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于睡眠暫行綜合征患者的健康教育中，根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后不同階段的健康問題，專職護(hù)理人員編寫了健康教育路徑。人院時進(jìn)行評估;各種檢查前：目的及注意事項(xiàng);術(shù)前給予正確疏導(dǎo)、預(yù)防感冒，術(shù)中配合教育;手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后恢復(fù)期等進(jìn)行有序的護(hù)理，確保住院時間。降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員能良好的溝通，提高患者的主動參與意識、提高患者滿意度，護(hù)理質(zhì)量得到提升。魯麗萍[21]等將臨床路徑應(yīng)用在糖尿病患者的健康教育中，使護(hù)理工作系統(tǒng)化，減少護(hù)理差錯，保障患者的安全，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。王淑榮[22]將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于心血管內(nèi)科患者健康教育中，提高了患者依從性，縮短了患者住院時間，減輕了患者負(fù)擔(dān)，取得了滿意的效果。
4、 臨床護(hù)理路徑的意義
4.1體現(xiàn)先進(jìn)科學(xué)的現(xiàn)代管理理念 作為一種先進(jìn)的臨床服務(wù)模式，臨床路徑具有理順醫(yī)療護(hù)理程序、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、減少重復(fù)勞動、縮短住院日期、減少患者住院費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療成本等優(yōu)勢，比較符合我國國情。臨床護(hù)理路徑是針對某種具體疾病治療和護(hù)理所制訂的一個最適當(dāng)?shù)淖o(hù)理計劃，該模式既能降低單病種平均住院日，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)化。臨床路徑工作程序有嚴(yán)格的時間要求，能減少康復(fù)延遲和降低資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員嚴(yán)格按路徑程序?qū)嵤┯行У淖o(hù)理能明顯縮短患者的住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。
4.2減少護(hù)理缺陷 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可以提高護(hù)士工作效率，能讓護(hù)士明確的職責(zé)，減少其行為的隨意性，促使護(hù)理人員主動護(hù)理。另外，由于護(hù)理活動程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目也不會被遺漏。整個路徑實(shí)施過程中，護(hù)士承擔(dān)著管理、設(shè)計、協(xié)調(diào)功能，而患者則參與的溝通與宣教，促進(jìn)臨床路徑的實(shí)施、評價、修正不足并進(jìn)行變異觀察報告的角色。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用能有效地協(xié)調(diào)護(hù)士的工作，所有的護(hù)理操作均沿著路徑的內(nèi)容和圖示進(jìn)行，減少中斷環(huán)節(jié)，保證了治療與護(hù)理的連續(xù)性和完整性。新的護(hù)理人員能在路徑的指導(dǎo)下在短期內(nèi)掌握護(hù)理規(guī)范，降低了處置不當(dāng)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
4.3實(shí)施臨床護(hù)理路徑可以促進(jìn)溝通.提高醫(yī)患雙方滿意度 實(shí)施臨床護(hù)理路徑能使患者預(yù)先知道所要接受的治療與護(hù)理，患者對治療與護(hù)理全過程充分了解掌握，減輕了他們的恐懼、焦慮的心理，滿意度顯著提高[23]。
綜上所述，臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用，提高了護(hù)理質(zhì)量，縮短了住院時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的早目康復(fù)，規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理行為，提高了患者滿意度。作為一種先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理模式，臨床護(hù)理路徑將會得到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用。
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