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帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折骨不連的臨床護(hù)理
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【摘要】目的 探討帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折骨不連臨床護(hù)理特點(diǎn)。方法 護(hù)理帶鎖髓內(nèi)釘加斷端植骨治療鋼板螺釘內(nèi)固定失效的股骨干骨折骨不連共26例,其中男18例,女8例,平均年齡38歲。術(shù)后留置硬外管鎮(zhèn)痛3天 ,應(yīng)用CPM 功能鍛煉膝關(guān)節(jié)。結(jié)果 全部獲得愈合,骨性愈合時(shí)間為10～24月,平均14周,膝關(guān)節(jié)功能明顯改善,無感染、內(nèi)固定再斷裂、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論髓內(nèi)釘加斷端植骨股骨干骨不連術(shù)后的護(hù)理,重在術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、CPM 的應(yīng)用及功能鍛煉等綜合護(hù)理。
【關(guān)鍵詞】骨不連 心理護(hù)理 并發(fā)癥護(hù)理
股骨干骨折骨不連是骨科常見的并發(fā)癥, 往往多再用鋼板螺絲釘或普通髓內(nèi)針固定, 由于廣泛的骨膜剝離或術(shù)后長期肢體制動(dòng), 常常影響骨折的愈合和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。我院2005年1月至2010年2月,帶鎖髓內(nèi)釘加斷端植骨治療股骨干骨不連26例，采用心理護(hù)理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、CPM 的應(yīng)用及功能鍛煉等綜合護(hù)理，其效果滿意,現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料 本組共26例,男18例,女8例,年齡25～56歲,平均38歲。全部是鋼板螺釘內(nèi)固定失敗。其中3例是再次鋼板螺釘內(nèi)固定失敗。受傷至第一次手術(shù)時(shí)間1～7天,平均3天。距上次手術(shù)時(shí)間6月～3年,平均16月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲范圍150～900,平均500。全部患者取出鋼板螺釘后,行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加斷端植骨治療，留置硬外管鎮(zhèn)痛3天，術(shù)后即開始應(yīng)用CPM功能鍛煉膝關(guān)節(jié)。
2結(jié)果判定 依據(jù)骨折愈合指標(biāo)判定[1]:全部獲得愈合,骨性愈合時(shí)間為10～24月,平均14周。膝關(guān)節(jié)屈曲900至1300,無一例感染、內(nèi)固定再斷裂及再骨折發(fā)生。
3護(hù)理體會(huì)
3.1 心理護(hù)理 內(nèi)固定失敗致骨折不愈合患者，往往生活不能自理，擔(dān)心再次手術(shù)預(yù)后差，常常產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁不安，甚至悲觀消極情緒，因此，應(yīng)該對患者的心理狀態(tài)予以準(zhǔn)確把握，對患者之間心理問題存在個(gè)體差異予以了解，在制定護(hù)理方案時(shí)要有針對性，做到個(gè)性化護(hù)理[2]。達(dá)到消除病人的恐懼情緒和樹立良好心態(tài)的護(hù)理目標(biāo)，從而樂于配合護(hù)理和積極治療。
3.2 一般護(hù)理 指導(dǎo)合理飲食, 早期給予清淡易消化、營養(yǎng)豐富的飲食, 多食蔬菜、水果, 以利大小便通暢。多飲水, 飲水量每日在800～1 500 ml, 做好皮膚護(hù)理, 定時(shí)翻身, 保持床鋪平整、清潔、干燥, 避免褥瘡等并發(fā)癥。
3.3體位護(hù)理 硬膜外麻醉術(shù)后應(yīng)去枕平臥、禁食6小時(shí)，以防誤吸、窒息等呼吸道意外;注意患肢中立位，放在布郎氏架上，患肢屈曲40°-60°，利于延伸松解的膝部軟組織，防止再萎縮粘連，促進(jìn)靜脈和淋巴液的回流，以減輕患肢腫脹。
3.4 引流管護(hù)理 術(shù)后多留植引流管,回病房后要嚴(yán)密觀察生命體征的變化,要觀察引流管是否通暢, 以免引流管堵塞, 骨折端出血得不到及時(shí)引流, 造成局部壓力高, 患肢腫痛加重; 防止引流管扭曲、受壓、折疊、成角或脫落，導(dǎo)致引流不暢又增加了后期切口發(fā)生感染的可能。
3.5 疼痛護(hù)理 因病人已有1～2 次手術(shù)后疼痛經(jīng)歷,劇怕疼痛，加之骨折固定后往往還行膝關(guān)節(jié)松解術(shù),往往疼痛難以忍受。反復(fù)講解應(yīng)用方法,展示操作PCA ,說明應(yīng)用目的,消除其用藥顧慮。本類病人一般劑量即可鎮(zhèn)痛,但在應(yīng)用CPM 鍛煉前20分鐘需按壓自控鍵,每6分鐘一次,按3.5 次即可達(dá)到鍛煉時(shí)疼痛減輕或無痛。密切注意并發(fā)癥發(fā)生，鎮(zhèn)痛過程可能出現(xiàn)惡心嘔吐,呼吸抑制,尿潴留,腹脹,管口感染等不良反應(yīng),應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理。
4并發(fā)癥的護(hù)理
4.1 髂骨取骨區(qū)異常 髂骨取骨術(shù)后的并發(fā)癥相當(dāng)多，且發(fā)生率也很高，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道其發(fā)生率達(dá)24%，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷、供骨區(qū)疼痛、血腫、感染、腹疝及供骨區(qū)外形改變等并發(fā)癥[4],因此，護(hù)理人員應(yīng)密切注意取骨區(qū)有無麻無、感覺異常;有無滲血及紅、腫痛、腹部有無局部異常隆起等癥狀，保持局部敷料清潔干燥，防止感染，必要時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。
4.2預(yù)防肺栓塞與深靜脈血栓 股骨干骨不連患者,由于手術(shù)再次創(chuàng)傷、臥床、懼怕疼痛或怕再次發(fā)生意外而不敢主動(dòng)配合功能鍛煉,易造成血流緩慢,血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)后重視早期進(jìn)行物理療法,加速自身血流，注意不用止血藥,應(yīng)用低分子肝素鈉5000IU皮下注射，預(yù)防血栓形成。
4.3 脂肪栓塞綜合征觀察 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，置入髓內(nèi)釘過程中也會(huì)使髓腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈而發(fā)生脂肪栓塞[5]。應(yīng)注意患者的意識狀態(tài)，有無呼吸困難癥狀，同時(shí)特別要注意有無發(fā)熱和出血點(diǎn)，因?yàn)檫@是診斷脂肪栓塞綜合征的二個(gè)重要依據(jù)，因此，術(shù)后1～3天觀察體溫及皮膚出血點(diǎn)是護(hù)理工作的重點(diǎn)。
5 CPM應(yīng)用 術(shù)后用CPM 抬高患肢小腿,以利靜脈回流及大腿免受壓,減輕疼痛及腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙。將該儀器使用目的、方法、注意事項(xiàng)等詳細(xì)教會(huì)病人及家屬。術(shù)后返床即使用,在置硬外管鎮(zhèn)痛下最大限度屈伸膝關(guān)節(jié),并逐日加大活動(dòng)范圍。拔硬外管后,主動(dòng)鍛煉與CPM 交替進(jìn)行。
6功能鍛煉 對于骨不連的患者, 多數(shù)有第一次手術(shù)后負(fù)重早、 活動(dòng)量大，第二次手術(shù)后患者不敢活動(dòng), 臥床時(shí)間長, 二次手術(shù)后要及時(shí)宣教,術(shù)后一天可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈和環(huán)繞主動(dòng)活動(dòng)，10-14天可扶拐下地，早期活動(dòng)，6-8周傷肢部分負(fù)重，以后定期攝片，有骨癡生長后逐漸增加負(fù)重，促進(jìn)骨痂塑型，注意勿操之過急，以免造成再次的骨折或髓內(nèi)釘?shù)钠跀嗔�。但有的患者顧慮重重，怕痛、怕影響骨折愈合，懼怕功能鍛煉，而有的急于求成，盲目鍛煉，所以，要指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行科學(xué)功能鍛煉。
7出院指導(dǎo) 囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充鈣質(zhì)，以促進(jìn)骨痂生長;定期復(fù)查x線片，觀察骨痂生長情況，3個(gè)月內(nèi)患肢避免負(fù)重，連續(xù)性骨痂生長后，完全負(fù)重。依據(jù)骨斷類型、愈合情況及是否出現(xiàn)過并發(fā)癥等情況決定何時(shí)髓內(nèi)釘取出，我們建議取釘后患肢部分負(fù)重1～2個(gè)月，避免暴力動(dòng)作，無不適逐漸完全負(fù)重，以防再次發(fā)生骨折。
參考文獻(xiàn)
[1]邸 軍，劉長城，邢文釗等.鋼板輔助固定治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16( 2) : 96 -97
[2]鄭英華,馮鵬雄,鄭純.腦卒中失語患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,2009,23(31):538-539
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