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鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法
導(dǎo)語(yǔ)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。下面是小編收集的鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法，歡迎閱讀。
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號(hào))和鎮(zhèn)江市人民政府《關(guān)于印發(fā)鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(鎮(zhèn)政發(fā)[2001]303號(hào))，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的`醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)師是指經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)和注冊(cè)，在本人所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定
第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧�？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī);注重發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率;合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、�？漆t(yī)院;
(二)衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、�？崎T診部、中西醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部;
(四)診所、中醫(yī)診所;
(五)�？萍膊》乐卧�(所、站);
(六)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(七)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
(一)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃;
(二)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);
(三)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(四)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。
第六條 愿意承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：
(一)執(zhí)業(yè)許可證副本;
(二)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
(三)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力;
(四)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;
(五)藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
(六)由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他材料。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的申請(qǐng)之后，會(huì)同衛(wèi)生部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審查并實(shí)地考察，合格者由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門發(fā)給相應(yīng)類別的《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定后，發(fā)給“醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。參保人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上只為本單位參保人員服務(wù)。
第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類
第八條 為了進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理制度。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用支付范圍分為A+、A、B、C四類：
(一)A+類：向參保人員提供門急診和住院服務(wù)(含住院醫(yī)療保險(xiǎn))，其費(fèi)用支付范圍包括所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金)。
(二)A類：向參保人員提供門急診和住院服務(wù)(不含住院醫(yī)療保險(xiǎn))，其費(fèi)用支付范圍為除住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金外的所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
(三)B類：向參保人員提供門急診服務(wù)，其費(fèi)用支付范圍為除住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金外的所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
(四)C類：向參保人員提供門急診服務(wù)，其費(fèi)用支付范圍為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人醫(yī)療賬戶部分。
第十條 2001年12月31日前已被醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)服務(wù)內(nèi)容，重新明確為A類或B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新申請(qǐng)定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可初定為A類;一級(jí)及其他社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般初定為C類。企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定為B類。
第十一條 市醫(yī)改辦牽頭，組織醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年檢，并將年檢和定點(diǎn)類別調(diào)整情況向社會(huì)公布。
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定成績(jī)顯著的，將根據(jù)其申請(qǐng)和等級(jí)資格以及服務(wù)能力等情況相應(yīng)提升其定點(diǎn)資格類別。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，將根據(jù)《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第八十一條處理。情節(jié)嚴(yán)重的，將降低其定點(diǎn)類別，直至取消定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的管理措施，規(guī)范和督促醫(yī)務(wù)人員做好定點(diǎn)醫(yī)療的服務(wù)工作。A類(含A+類，下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能科室，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的診治資料和賬目清單。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛“醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳臺(tái)”，向參保人員宣傳和解釋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和主要做法。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須配置滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件，留有與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)相連接的接口，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格后投入使用。電腦操作人員除具備初級(jí)以上計(jì)算機(jī)操作員資格外，還應(yīng)接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目處公布常用診療項(xiàng)目、常用藥品的價(jià)格，并及時(shí)更換。應(yīng)按規(guī)定向參保人員提供住院費(fèi)用清單，實(shí)行“一日清單制”(二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立觸摸屏查詢系統(tǒng))。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理門診掛號(hào)和住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)核對(duì)其《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，做到“人、證、卡”相符。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一使用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定格式的門診證歷、醫(yī)療保險(xiǎn)專用復(fù)式處方、結(jié)算單等各種單據(jù)和賬表。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，向病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要及時(shí)妥善處理工作人員與參保人員之間發(fā)生的糾紛和參保人員的投訴，對(duì)責(zé)任確屬工作人員的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，并將處理情況報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十九條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的外地特約醫(yī)院。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭病床管理：
(一)家庭病床收治對(duì)象僅限于中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期等行動(dòng)不便的患者，并由專職定點(diǎn)醫(yī)師收治。
(二)做好家庭病床的病歷書寫和設(shè)、撤床登記以及統(tǒng)計(jì)等各方面工作，家庭病床的'費(fèi)用按門診方式結(jié)算。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需增加醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)院制劑等新的服務(wù)內(nèi)容時(shí)，須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療保險(xiǎn)新項(xiàng)目費(fèi)用的列入手續(xù)。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，應(yīng)保證醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的備藥率、醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥使用率和個(gè)人自費(fèi)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)率均達(dá)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。要在電腦收費(fèi)系統(tǒng)中對(duì)參保和非參保兩類不同藥品實(shí)行不同標(biāo)識(shí)區(qū)分，并實(shí)行藥品全品種微機(jī)化管理。
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提供的在其他二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，應(yīng)充分利用;不得將為參保人員進(jìn)行檢查、治療的收入與定點(diǎn)醫(yī)師及定點(diǎn)醫(yī)師所在的科室收入直接掛鉤。如有違規(guī)行為并經(jīng)查屬實(shí)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒絕支付此類項(xiàng)目費(fèi)用。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范藥品采購(gòu)行為，把采供藥品價(jià)格降價(jià)部分按規(guī)定讓利于參保人員。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許參保人員持定點(diǎn)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以為參保人員開展醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)非處方藥品的直接配藥業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)師管理
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)登記注冊(cè)制度，經(jīng)登記注冊(cè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能成為為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)師。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行準(zhǔn)入制度，對(duì)一級(jí)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行擇優(yōu)準(zhǔn)入制度，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門備案。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)師施診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》，認(rèn)真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療文件，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)師出具的外購(gòu)處方應(yīng)在簽名后加蓋代碼章。
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持“首院、首科、首診”三首負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不得推諉參保人員，不得將不應(yīng)住院的參保人員收住入院，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行急性病3至5天量，慢性病7至10天量，需要長(zhǎng)期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長(zhǎng)至30天量的用藥原則。
第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)師，根據(jù)《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第八十一條 的規(guī)定處理。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)師資格，并向社會(huì)公布。
第三十一條 非定點(diǎn)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算和支付。
第四章 附則
第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議”(包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制、定點(diǎn)醫(yī)師管理等內(nèi)容)，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。違反協(xié)議的.，按協(xié)議違約責(zé)任進(jìn)行處理。各轄市可參照本辦法執(zhí)行。
第三十四條 本辦法由市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)解釋。
第三十五條 本辦法自2002年10月1日起施行，本市以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
【鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法】相關(guān)文章：
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