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內(nèi)窺鏡消毒與職業(yè)防護
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【摘要】 描述了內(nèi)窺鏡的清洗和消毒方法，提出了加強醫(yī)院感染管理監(jiān)測、內(nèi)鏡室醫(yī)療廢物的管理和職業(yè)防護的建議。
【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡;消毒;職業(yè)防護;戊二醛;等離子
內(nèi)窺鏡由于其創(chuàng)傷小、痛苦輕、直觀性好等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用[1]。內(nèi)窺鏡檢查和治療臨床應(yīng)用十分廣泛。但內(nèi)窺鏡消毒合格率較低，主要為細菌總數(shù)超標[2]。 由于內(nèi)窺鏡構(gòu)造精細，管道細長，材質(zhì)特殊，不耐高溫，又因價格昂貴，一般購置數(shù)量有限，臨床使用頻繁，若消毒工作不到位，易導致醫(yī)院交叉感染的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)有針對性地制定切實有效的內(nèi)窺鏡消毒規(guī)章制度和管理規(guī)定，嚴格加強質(zhì)量督導，檢查措施持續(xù)改進，有效防止了醫(yī)院感染的發(fā)生，使患者得到安全有效的檢查和治療。
1人員培訓
從事內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，必須參加市級以上相關(guān)部門組織的醫(yī)院感染管理知識培訓，經(jīng)考試合格，持證上崗。同時醫(yī)院感染科要有計劃、有目的、經(jīng)常性舉辦清洗消毒滅菌知識講座，幫助掌握清洗、消毒、滅菌的質(zhì)量標準以及具體要求和實施辦法，組織洗消人員培訓學習衛(wèi)生部頒發(fā)的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(2004年版)、《內(nèi)鏡室消毒隔離措施》、《醫(yī)院感染管理制度》及《醫(yī)療廢物管理》的法規(guī)和條例等。
2內(nèi)窺鏡維護及消毒
2.1日常維護內(nèi)窺鏡設(shè)備定期保養(yǎng)應(yīng)制定有組織、有計劃的維修措施，掌握儀器的運行規(guī)律，便于出現(xiàn)故障后的查找。
2.2清潔消毒醫(yī)用內(nèi)窺鏡的清潔消毒按照衛(wèi)生部頒布的《內(nèi)鏡清洗與消毒技術(shù)操作規(guī)范》進行。
2.2.1清潔就是指去除其表面和管道內(nèi)的有機物質(zhì)等污物，但不能殺死微生物，只能是給內(nèi)鏡的消毒滅菌奠定基礎(chǔ)。無論使用何種消毒滅菌劑，均要重視內(nèi)窺鏡的清洗工作，因清洗不徹底，將直接影響消毒滅菌的效果[3]。清潔所用物品包括：流動水清洗消毒槽(清洗槽、酶洗槽、除銹槽3個槽)、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施、刷子、紗布、棉棒。
2.2.2內(nèi)窺鏡清潔步驟
2.2.2.1沖刷水洗殘留物內(nèi)鏡及器械手術(shù)完畢后，立即卸開可卸部分，清洗槽內(nèi)用流動水徹底清洗，去除血液、黏液等殘留物質(zhì),擦干，軟毛刷子刷洗。用高壓水槍沖洗各腔道、導管、管腔等。沖洗水水質(zhì)硬度超過10°的硬質(zhì)水，使用時須加水軟化劑軟化。水溫<35℃ ，超過35℃可凝固分泌物中的蛋白。使用清潔劑可根據(jù)廠方推薦確定水溫。用于沖洗消毒內(nèi)窺鏡的水應(yīng)符合飲用水標準。注水瓶的水應(yīng)無菌。用于清洗消毒機的水通常使用過濾水，并經(jīng)常換膜、滅菌及進行理化與微生物監(jiān)測[4,5]。
2.2.2.2消毒酶洗將擦干后的內(nèi)鏡及器械置于1：270全效酶洗液槽中浸泡30min或用超聲清洗機振動清洗5～10 min[6]。
2.2.2.3沖洗經(jīng)全效酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡及器械放沖洗槽中用流動水徹底清洗，有管腔器械在清洗過程中應(yīng)用高壓水槍噴射沖洗，以去除管道內(nèi)的全效酶洗液及松脫的污物。清洗拆卸部分的器械不但沖洗器械的外表面，器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)也用軟刷子徹底刷洗網(wǎng)，刷洗內(nèi)鏡時避免劃傷鏡面。
2.2.2.4防銹去銹器械經(jīng)上述處理后，放入配好的1：7去銹液內(nèi)浸泡10 min，浸泡完后用清水沖洗。
2.2.2.5潤滑維護沖洗后的器械放入1：15潤滑液內(nèi)浸泡，浸泡2～3min后撈起晾干或干燥即可 。使用內(nèi)窺鏡時，盡量由專業(yè)人士進行操作，適當?shù)臈l件下可以進行相關(guān)人員的培訓工作[7]。
2.2.3貴重設(shè)備的清潔光纖內(nèi)窺鏡如輸卵管鏡屬于精密、貴重且極易損壞的設(shè)備器械，應(yīng)有專人管理，使用前進行崗前培訓，要熟悉其性能、特點、原理、操作規(guī)程、使用及保養(yǎng)方法。
2.3消毒內(nèi)鏡的消毒滅菌是指用物理和化學的方法滅含芽孢在內(nèi)的各種病原體及其他有害微生物，通過嚴格的消毒來達到滅菌的要求。軟鏡不能高溫高壓消毒：盡量不要浸泡在生理鹽水中，否則會出現(xiàn)腐蝕斑點，但是可以浸泡消毒;不能用鋼刷清洗，只能用含礦物質(zhì)低的水并用毛刷清洗;不能用超聲波清洗;清洗、消毒、運輸和儲藏的溫度不能高于65℃[8]。
2.3.1化學消毒目前，醫(yī)院內(nèi)窺鏡大多采用的消毒/滅菌劑有戊二醛、過氧乙酸、鄰苯二醛等[9]。內(nèi)鏡的化學消毒一般使用戊二醛消毒液進行消毒。將清洗干凈的內(nèi)鏡放入消毒液中，在送水、氣和吸引按鈕接口上安裝全管道灌流器，再接注射器注入消毒水反復沖洗。最后用清水清洗、去除掉或稀釋殘余的洗液。對卸下的各附件清洗消毒后再用清水洗凈、干燥，在各密封環(huán)上涂上硅油，分別裝上各按鈕和鉗口蓋，完畢后吸干或吹干各管道中的水分即可。內(nèi)鏡在化學滅菌后，應(yīng)用無菌水沖洗干凈，以免再次污染。飲用水可以作為沖洗水，如經(jīng)過細菌過濾則更好[10]。沖洗后必須再使用無污染的方法進行干燥處理，如使用過濾空氣干燥。酸化氧化電位水易受地區(qū)水質(zhì)的影響致使pH值不穩(wěn)定，影響消毒效果。戊二醛對人體組織有中等毒性，有刺激性，有一定的致畸、致突變、致癌作用，對皮膚及黏膜有刺激性及致敏性，可造成環(huán)境污染，而且消毒時間長降低使用效率[11]。
2.3.2物理消毒一般是指利用環(huán)氧乙烷進行氣體消毒。只有充分干燥后，才能開始進行空氣滅菌，留有水滴部分氣體滅菌會不完全。氣體滅菌前應(yīng)接上通氣連接器，以免內(nèi)鏡可能因內(nèi)部溫度、壓力的變化而損壞彎曲部。大約在溫度55℃、壓力167 kPa的情況下，經(jīng)過4h的消毒即可。氣體滅菌后，由于氣體滅菌后殘留在內(nèi)鏡中的氣體對人體有害，所以必須將氣體滅菌后的內(nèi)鏡進行充分曝氣后，卸下通氣連接器，才能用于人體。
2.3.3低溫等離子滅菌隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新型醫(yī)療器械應(yīng)用于臨床，對各種不同性質(zhì)材料制成的醫(yī)療器械的消毒和滅菌，也變得越來越復雜和重要。對于非耐熱和非耐濕的器械需要采用低溫等離子滅菌技術(shù)來處理，特別是對臨床上使用的細長導管和具有細長管腔結(jié)構(gòu)的內(nèi)窺鏡的低溫快速滅菌處理。等離子低溫滅菌方法是最新的物理滅菌法之一，被視為內(nèi)窺鏡器械滅菌的發(fā)展方向，具有低溫、低濕、無毒、滅菌力強、快速高效的優(yōu)點，非常適用于對高溫、輻射或化學滅菌劑敏感的醫(yī)用器材 [12~15] 。低溫等離子滅菌系統(tǒng)即是在低溫(50±5℃)、低壓(50~70Pa)下，施加高頻電壓產(chǎn)生出等離子狀態(tài)。利用過氧化氫為滅菌劑，在滅菌室真空狀態(tài)中進行電離，過氧化氫在此作用中將會有離子化分解反應(yīng)，并作用于微生物的細胞，破壞其生命力，完成滅菌。最早引入等離子滅菌技術(shù)的是美國強生公司，目前國內(nèi)的生產(chǎn)廠家如北京凱斯普、成都老肯、山東新華等都是極具知名度的。低溫等離子滅菌技術(shù)是一種新型低溫滅菌方法，其滅菌效果安全可靠;但必須做好質(zhì)量控制，否則很難保證手術(shù)器械的滅菌質(zhì)量[16]。
2.3.4電子內(nèi)窺鏡的消毒整支電子內(nèi)窺鏡放入消毒液中。用注射器把消毒液注入所有管道，直至沒有氣泡冒出。將附件和清洗工具留在消毒液中，直到指定合適時間。 結(jié)束后，先用注射器在管道內(nèi)注入空氣，排出多余消毒液，再取出內(nèi)鏡(病例后的內(nèi)鏡必須經(jīng)過洗滌液徹底清洗過后，才可以在消毒液中進行浸泡) 。
3加強醫(yī)院感染管理
監(jiān)測每日監(jiān)測并記錄消毒劑濃度，記錄內(nèi)鏡清洗消毒過程，包括患者姓名、內(nèi)鏡編號、內(nèi)鏡清洗消毒過程的起止時間及操作者。每月必須對消毒的內(nèi)鏡做生物學檢測，檢測后的內(nèi)鏡菌落數(shù)必須少于20cfu/件，無致病菌生長。醫(yī)院感染辦公室工作人員也經(jīng)常到內(nèi)鏡室進行診療環(huán)境的空氣、內(nèi)鏡表面、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品及器械、使用中的消毒劑等進行檢測、采樣，科室質(zhì)控員根據(jù)醫(yī)院感染每次檢測結(jié)果和反饋意見，及時采取改進措施，并詳細記錄。
4加強內(nèi)鏡室醫(yī)療廢物的管理
內(nèi)鏡室有專人負責室內(nèi)衛(wèi)生清潔，配備有醫(yī)療廢物垃圾和生活垃圾容器。每日專人對垃圾進行登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)用垃圾種類、數(shù)量或重量、交接時間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等[18]。
5加強職業(yè)防護
在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿工作服、戴口罩、帽子及手套。進入人體組織和無菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一消毒滅菌，每診療一例患者，工作人員必須加強自我保護，在診療清洗消毒時。除穿工作服外，還應(yīng)戴護目鏡、防身滲透圍裙。戊二醛是目前廣泛應(yīng)用于內(nèi)窺鏡浸泡消毒的一種冷消毒液，具有一定的揮發(fā)性和刺激性，長期吸入混有較高濃度戊二醛的空氣或直接接觸戊二醛容易引起：眼灼傷、頭痛、皮膚過敏、胸悶氣喘、咽喉炎及肺炎、流感樣癥狀、腹痛腹瀉、蕁麻疹和手部棕褐色色素沉著等癥狀[19]。近年來，戊二醛是造成醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)哮喘的主要原因[20]。使用戊二醛要有良好的通風設(shè)備，應(yīng)戴橡膠手套，防止濺入眼中或吸入。戊二醛浸泡物品時，嚴密封閉防止氣體泄露污染空氣，使用前須用無菌生理鹽水沖洗干凈。清洗消毒內(nèi)鏡時穿戴必要防護用品。 從事內(nèi)窺鏡檢查的醫(yī)護人員大都使用的是一般性能的一次性乳膠手套。同時乳膠成分本身也會引起各種反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、瘙癢、哮喘，極少數(shù)情況下還可以造成休克。對乳膠過敏的人還可出現(xiàn)鼻涕、打噴嚏、眼癢、氣短、面腫等征兆[21]。熟練掌握銳利器械的使用，避免銳器損傷，感染性的各種針管、針頭等用后及時放在專用容器內(nèi)，用過的針頭不要套回針帽避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液，肥皂水和流水清洗傷口，碘伏消毒后紗布包扎，戴橡皮手套，下班前洗手再重新消毒包扎。血液傳播性疾病已成為威脅人類健康的重大醫(yī)學問題，特別是HBV、HCV、HW 等都是經(jīng)血液感染的最嚴重的致病因子。內(nèi)窺鏡檢查都是入侵性操作，與患者的黏膜和組織接觸易被污染，醫(yī)護人員長期而經(jīng)常性接觸被污染的內(nèi)窺鏡，也易被感染[22]。要嚴把篩查關(guān)：檢查前須對每例患者進行感染性疾病的篩查，對感染性患者(如乙型肝炎、艾滋病等)采用專用內(nèi)鏡檢查。無條件使用專用內(nèi)鏡時，安排專用時間段進行檢查，術(shù)后按感染要求嚴格消毒。
6結(jié)果與討論
嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等標準、規(guī)范的要求，通過上述各項措施的落實，加強了內(nèi)窺鏡醫(yī)院感染的管理，做到制度化、科學化、規(guī)范化，為醫(yī)院感染控制工作提供保障，避免了由內(nèi)窺鏡引起的醫(yī)源性感染，切實保障醫(yī)務(wù)人員及患者的安全和身體健康。將收到很好的社會效益。
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