工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間：2024-08-20 02:24:43 仲裁申請(qǐng)書我要投稿

2016關(guān)于工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

　　導(dǎo)語：當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書面文件。下面是小編收集的2016關(guān)于工傷賠償仲裁申請(qǐng)書，供大家參考!

2016關(guān)于工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

　　申請(qǐng) 人：xxxxx，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：xxxxx

　　住址：xxxxx

　　電話：xxxxx

　　被申請(qǐng)人：xxxx

　　地址：xxxx

　　法定代表人：xxxxx

　　電話：xxxx

　　業(yè)務(wù)人員：xxxxx

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元(45*64天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　2011年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2011年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(xxxxxxxx人工

　　認(rèn)字〔2011〕第40731號(hào))。2011年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為xxxxxxxx(曲人鑒委字〔2011〕第1046號(hào))。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　xxxxxxxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***

　　二0xx年二月二十日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份; 2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份; 3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份; 4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。 5、《身份證》復(fù)印件一份

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