2017最新關于工傷賠償仲裁申請書

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　　工傷賠償仲裁申請書【篇一】

　　申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住 址：××××××××××××

　　電 話：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地 址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電 話：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

　　事實與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷賠償仲裁申請書【篇二】

　　申請人：宋河，性別，男，年齡，43歲，住貴州省安順市西秀區(qū)轎子山鎮(zhèn)夏爾村前寨組，電話：13595313246。

　　被申請單位：貴州省黔西縣黔鑫煤礦

　　法定代表人：

　　電話：

　　申請事實和理由：申請人于2010年3月8日在黔西縣黔鑫煤礦參加工作，屬合同制，于2010年5月4日晚22時在被申請單位井下掘進頭打完錨桿機后，在取下錨桿機套筒時，由于錨桿機突然轉動，把宋河右手拇指絞斷，事故發(fā)生后，由中國人民解放軍四十四醫(yī)院診斷為右手拇指旋轉撕脫完全離斷傷。經(jīng)住院治療43天后于2010年06月17日出院。申請人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤礦參加工作并參加工傷保險，于2010年7月1日被百里杜鵑人力資源和社會保障局認定為工傷。申請人于2010年9月12日在貴州省畢節(jié)地區(qū)勞動能力鑒定委員會作工傷鑒定，并于2010年10月19日被貴州省畢節(jié)地區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

　　請求仲裁：請求被申請仲裁單位黔西縣黔鑫煤礦賠償申請人工傷補助金人民幣叁萬零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就業(yè)補助金人民幣伍萬伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪補助金壹萬壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);賠償護理費、生活費、鑒定費人民幣陸仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，賠償申請人交通費玖佰元(￥：900.00元)，賠償申請人合計人民幣壹拾伍萬玖仟捌佰陸拾捌元整(￥：159868.00元)，并承擔本次仲裁費用。(注：申請人在被申請單位月工資人民幣肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。

　　申請人：宋河

　　20xx年11月9日

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