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循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用論文
循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用論文【1】
[摘要]隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用也變得越來(lái)越重要，本文通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了研究，參考一些實(shí)例總結(jié)出了循證醫(yī)學(xué)的一些特點(diǎn)，并且分析了循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用。
[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)檢驗(yàn);應(yīng)用
1 評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性
筆者曾分析1992～2011年間國(guó)際上較有名的4本醫(yī)學(xué)雜志有關(guān)診斷試驗(yàn)的112篇文章，統(tǒng)計(jì)分析其試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：僅27%的文章陳述了納入病人的范圍;僅8%的文章報(bào)告了臨床亞組各項(xiàng)指標(biāo)情況;僅46%的文章考慮到并避免了工作偏倚; 38%的文章避免了回顧偏倚;僅11%的文章提供了敏感性、特異性、似然比及精確性的數(shù)據(jù); 22%的文章報(bào)告了計(jì)算這些指標(biāo)時(shí)病人的頻數(shù)分布及具體數(shù)據(jù); 23%的文章報(bào)告了試驗(yàn)的可重復(fù)性。
有關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)的錯(cuò)誤70%以上發(fā)生在結(jié)果分析之前，即方法學(xué)的錯(cuò)誤。
循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)通常從以下四個(gè)方面考察一個(gè)診斷試驗(yàn)的科學(xué)性與否：
試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較;是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。
所謂金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究的試驗(yàn)可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。
國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者對(duì)2007年～2011年5年中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志6論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗(yàn)的111篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的65篇(58.5%)，非金標(biāo)準(zhǔn)的有14篇(12.6%)，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照的32篇(28.9%)。
所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種病人，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。
典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值。
最初的報(bào)道是測(cè)定36例晚期結(jié)腸、直腸癌病人的CEA，發(fā)現(xiàn)35例(97.2%)升高，對(duì)照組是沒(méi)有患結(jié)腸癌的其他病人，他們大多數(shù)CEA水平較低，因此作者認(rèn)為CEA是一項(xiàng)篩選結(jié)腸癌的有用試驗(yàn)。
而以后將試驗(yàn)對(duì)象用于包括早期結(jié)腸癌以及有其他胃腸道疾病對(duì)象時(shí)，發(fā)現(xiàn)CEA檢查結(jié)果并不正確，不能將早期結(jié)腸癌病人與其他胃腸病鑒別開(kāi)來(lái)，所以如今， CEA診斷價(jià)值明顯降低。
診斷試驗(yàn)的精確性(precision)或重復(fù)性(reproducible)即在試驗(yàn)條件完全相同的時(shí)候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。
2 評(píng)價(jià)新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗(yàn)人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。
如血糖計(jì)的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室血漿葡萄糖檢測(cè);幽門(mén)螺桿菌的諸多病原學(xué)檢測(cè)方法中，孰優(yōu)孰劣;谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(A-glutathione S-transferase，GST)檢測(cè)與常規(guī)肝功能檢測(cè)(ALT、AST、ALP)比較在反映肝細(xì)胞損傷時(shí)的敏感性和特異性如何等等臨床常見(jiàn)問(wèn)題都是循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇，也是解決這些問(wèn)題的必由之路。
循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)可以對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，主要通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和薈萃分析對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。
其他評(píng)價(jià)方法還有決策分析和成本效益(cost-effective)分析。
如對(duì)糞便查幽門(mén)螺桿菌抗原(HpSA)的評(píng)價(jià)，Viaira作了一項(xiàng)RCT。
其評(píng)價(jià)方法為491例病人的預(yù)期多中心研究，由胃鏡取活檢組織，并作13C尿素呼吸試驗(yàn)，由組織學(xué)和微生物學(xué)證實(shí)為幽門(mén)螺桿菌感染的陽(yáng)性診斷，結(jié)果，原明確診斷為幽門(mén)螺桿菌感染的272例病人中256例HpSA陽(yáng)性(靈敏度為94.1%，95%的可信區(qū)間為90.6%～96.6%)。
在219例非感染病人中，201例HpSA法陰性(特異性為91.8%，95%的可信區(qū)間為87.3% ～ 95.1%)，從而得出HpSA試驗(yàn)是診斷幽門(mén)螺桿菌感染的可靠方法。
3檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究
對(duì)于每一項(xiàng)診斷試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，如果它的結(jié)果不能對(duì)診斷決策或健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒(méi)有相關(guān)性的話(huà)，試驗(yàn)方法再科學(xué)、操作過(guò)程再規(guī)范、結(jié)果再準(zhǔn)確也只能是徒勞。
就象我們用了多少年的Duke法出血時(shí)間測(cè)定，一直是作為外科手術(shù)預(yù)防術(shù)中出血的常規(guī)檢查項(xiàng)目，然而其價(jià)值有多大呢? Rodgers和Levin作出了明確的答復(fù)。
其通過(guò)對(duì)862篇相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，對(duì)出血時(shí)間的實(shí)用性進(jìn)行5項(xiàng)評(píng)判，得出結(jié)論認(rèn)為出血時(shí)間不是血小板功能的特異性指標(biāo)，不能提示血小板的功能，不能作為外科術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。
我國(guó)衛(wèi)生部也于1999年12月發(fā)出通知淘汰該檢測(cè)項(xiàng)目。
有關(guān)健康結(jié)局的研究過(guò)去只注重治療對(duì)健康結(jié)局的影響，近年來(lái)人們開(kāi)始關(guān)注診斷對(duì)健康結(jié)局的影響。
與診斷試驗(yàn)相關(guān)的結(jié)局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是RCT，如最近關(guān)于檢驗(yàn)診斷結(jié)局研究的RCT有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗(yàn)是否能減少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。
4結(jié)語(yǔ)
作為遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用是非常重要的，只有很好的應(yīng)用好循證醫(yī)學(xué)，才能解決醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中眾多的難題。
對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)來(lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)為其提供了一些檢驗(yàn)需要的證據(jù)，并且提高了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的效率，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及其自身的發(fā)展。
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循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)研究論文【2】
摘要：在循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的大背景下，從浙江中醫(yī)藥大學(xué)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我校”)生命科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)實(shí)際出發(fā)，探討分析基于循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新形勢(shì)下實(shí)用性、可塑性和富有創(chuàng)新性的高級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)的思考與實(shí)踐。
關(guān)鍵詞：循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè);人才培養(yǎng)
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其概念是由加拿大麥克馬斯大學(xué)的David Sackett教授等提出的定義，即“謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)對(duì)每個(gè)患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)用到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫(yī)學(xué)的概念，通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實(shí)驗(yàn)的實(shí)用性和有效性。[2]
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁”學(xué)科，是現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室科學(xué)技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)在更高層次上的結(jié)合，它是涉及多學(xué)科和多種技術(shù)的一門(mén)綜合性邊緣學(xué)科。
許多檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本原理、基本方法和基本技術(shù)都來(lái)源于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的結(jié)果。[3,4]普通高等院校本科專(zhuān)業(yè)目錄100304醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)新的培養(yǎng)目標(biāo)提出：“本專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等方面的基本理論知識(shí)和基本能力，能在各級(jí)醫(yī)院、血站及防疫等部門(mén)從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)類(lèi)實(shí)驗(yàn)室工作的醫(yī)學(xué)高級(jí)專(zhuān)門(mén)人才。”
而傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課程體系內(nèi)容陳舊，理論過(guò)深，忽略了思辨能力、創(chuàng)新能力、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，不能適應(yīng)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的需要。
為此，實(shí)用性、可塑性和富有創(chuàng)新性的高級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)還需要進(jìn)一步探索。
一、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題
1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程體系設(shè)置缺少循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)
目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始了循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索，還沒(méi)有正式開(kāi)設(shè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)這門(mén)課程。
專(zhuān)業(yè)課程體系設(shè)置中明顯缺乏循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程群，缺少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)、實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科內(nèi)容的融入。
2.缺乏人文素質(zhì)教育
隨著高校的擴(kuò)招，就業(yè)形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻。
醫(yī)學(xué)院校往往在學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中過(guò)分注重能力的培養(yǎng)，而忽視了學(xué)生思想道德和文化素質(zhì)的培養(yǎng)。
在實(shí)習(xí)檢查過(guò)程中，我們了解到部分學(xué)生言語(yǔ)粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的社會(huì)公德和職業(yè)道德。
3.缺乏思辨能力和創(chuàng)新創(chuàng)造能力的培養(yǎng)
根據(jù)歷年實(shí)習(xí)檢查實(shí)習(xí)單位對(duì)實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)，我們了解到實(shí)習(xí)生在學(xué)校時(shí)雖然機(jī)械地掌握了一些醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)基本知識(shí)，但思辨能力低下，缺乏醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力。
對(duì)臨床實(shí)踐中碰到的實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，他們?nèi)狈Ψ治鏊伎�，判斷和總結(jié)歸納的能力。
在實(shí)習(xí)過(guò)程中，他們只會(huì)按照帶教教師布置的任務(wù)完成相應(yīng)的內(nèi)容，缺乏獨(dú)立思考和創(chuàng)新創(chuàng)造能力。
二、教育改革措施
1.深化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程體系改革，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂
根據(jù)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂，我校至今已有五屆醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生，這些畢業(yè)生基本分布在省內(nèi)各大醫(yī)院檢驗(yàn)科，他們是根據(jù)前幾輪人才培養(yǎng)方案培養(yǎng)而成的。
在修訂醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案時(shí)，除了征求用人單位意見(jiàn)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)意見(jiàn)之外，還可以廣泛征求歷屆畢業(yè)生的意見(jiàn)。
他們對(duì)教學(xué)計(jì)劃最有發(fā)言權(quán)，可以提供一些實(shí)用性意見(jiàn)。
在完善新一輪人才培養(yǎng)方案修訂的過(guò)程中，我校對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程體系進(jìn)行了初步改革和嘗試。
(1)注重課程體系的總體設(shè)置，將循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)貫穿始終。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程體系共包含了五個(gè)課程群，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群、臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程群。
這些課程群間相互依存，互為補(bǔ)充，構(gòu)成了科學(xué)規(guī)范、井然有序的課程群體系框架。
以五年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)為例，可以分三個(gè)階段培養(yǎng)。
第一階段：人文素質(zhì)教育培養(yǎng)階段，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群和優(yōu)質(zhì)選修課課程學(xué)習(xí)階段，歷時(shí)五個(gè)學(xué)期。
此階段的培養(yǎng)過(guò)程中，重點(diǎn)發(fā)揮我校以中醫(yī)中藥為主，醫(yī)、管、理、工、文多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)，注重“厚基礎(chǔ)、寬口徑”的培養(yǎng)，引入循證醫(yī)學(xué)思維，加強(qiáng)學(xué)生責(zé)任意識(shí)，提升學(xué)生社會(huì)公德和職業(yè)道德。
第二階段：臨床檢驗(yàn)綜合能力培養(yǎng)階段，即臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程群學(xué)習(xí)階段，歷時(shí)三個(gè)學(xué)期。
此階段充分發(fā)揮我校臨床教學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)學(xué)生臨床檢驗(yàn)綜合能力的培養(yǎng)。
堅(jiān)持以創(chuàng)新思維和循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)為主，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科的內(nèi)容融入此階段，以適應(yīng)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的要求。
第三階段：實(shí)踐能力培養(yǎng)階段，即臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)階段，臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程實(shí)踐學(xué)習(xí)階段，歷時(shí)二個(gè)學(xué)期，另外還包含暑期專(zhuān)業(yè)勞動(dòng)、暑期社會(huì)實(shí)踐和暑期醫(yī)院見(jiàn)習(xí)三個(gè)環(huán)節(jié)。
在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中，重點(diǎn)開(kāi)展臨床檢驗(yàn)技能培訓(xùn)和畢業(yè)論文寫(xiě)作指導(dǎo)。
此階段充分發(fā)揮我校各附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，注重醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力、思辨能力，培養(yǎng)實(shí)用性人才。
(2)以第二課堂為抓手，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科。
實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神是本專(zhuān)業(yè)學(xué)生質(zhì)量的重要標(biāo)志。
而學(xué)生實(shí)踐能力的提高和創(chuàng)新意識(shí)的增強(qiáng)有賴(lài)于實(shí)踐教學(xué)體系的科學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。
在新課程體系中要加大實(shí)踐教學(xué)的比例，重組實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行整體優(yōu)化與篩選整合，突出循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，建立涵蓋臨床生化、臨床檢驗(yàn)、臨床免疫、臨床微生物、臨床血液學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)為一體的科學(xué)規(guī)范的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容體系。
第二課堂是提高大學(xué)生綜合素質(zhì)的有效途徑之一。
以第二課堂為載體，鼓勵(lì)學(xué)生積極參加全國(guó)各類(lèi)科技學(xué)術(shù)作品大賽、各類(lèi)暑期小學(xué)期勞動(dòng)、暑期社會(huì)實(shí)踐等，可以彌補(bǔ)第一課堂教學(xué)的局限與不足，有利于提高大學(xué)生的實(shí)踐創(chuàng)新能力、科研設(shè)計(jì)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的可塑性、良好的社會(huì)適應(yīng)性和良好的道德行為習(xí)慣。
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