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內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的效果
內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的效果
【摘要】 目的探討內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的效果。
方法回顧性分析85例膽總管結(jié)石病人的臨床資料，其中采用內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療42例(內(nèi)鏡組)，采用手術(shù)治療43例(手術(shù)組)，對兩組療效進(jìn)行比較。
結(jié)果內(nèi)鏡組治療效果滿意，結(jié)石取排凈率為97.62%，病人相關(guān)生理、生化指標(biāo)較手術(shù)組恢復(fù)快，無嚴(yán)重并發(fā)癥。
結(jié)論內(nèi)鏡聯(lián)合中藥是治療膽總管結(jié)石的重要手段。
【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡檢查;中草藥;外科手術(shù);治療結(jié)果
[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the effect of endoscohttps://p.9136.com/1xbined with Chinese herbal medicine for choledocholithiasis.MethodsA retrospective analysis of 85 patients with choledocholithiasis, of whom, 42 treated with endoscohttps://p.9136.com/1xbined with herbal medicine, and 43 treated by open surgery. The outcome was compared between the two groups.
ResultsThe result was satisfied by employing endoscopic therapy, with calculus emptying rate being 97.62%. The related physiological and biochemical indicators recovered rapidly without severe complications.ConclusionCo-therapy with endoscope combined with Chinese medicine is an important therapeutic tool for choledocholithiasis.
[KEY WORDS]endoscopy; Chinese herbal medicine; surgical procedures, operactive; treatment outcome
膽總管結(jié)石是臨床的常見病、多發(fā)病，目前膽總管結(jié)石的治療主要有兩種方法。
一是傳統(tǒng)的治療方法，即開腹膽總管切開取石、“T”形管引流，這種方法需要全身麻醉，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，高危病人不能耐受。
二是內(nèi)鏡下取石術(shù)，該手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，成功率高，病人痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短，尤其適用于老年和高危病人[1]。
本文旨在探討內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的效果。
1資料與方法
1.1一般資料
2006年9月—2009年11月，選取在我院治療的膽總管結(jié)石病人85例。
病人均出現(xiàn)反復(fù)右上腹疼痛，白細(xì)胞(WBC)高于正常值，肝功能不同程度損害，發(fā)熱50例。
所有病例在術(shù)前均經(jīng)超聲或CT等證實(shí)有膽總管結(jié)石。
開腹行膽總管切開術(shù)者43例(手術(shù)組)，男21例，女22例，年齡38~77歲，中位年齡55.0歲;其中膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石6例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石16例，單純膽總管結(jié)石21例。
內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合中藥治療者42例(內(nèi)鏡組)，男23例，女19例，年齡45~89歲，中位年齡60.4歲;其中膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石4例，單純膽總管結(jié)石25例。
1.2治療方法
兩組術(shù)前、術(shù)后均行血常規(guī)、肝腎功能、血C反應(yīng)蛋白測定，監(jiān)測生命體征，給予抗感染治療。
1.2.1內(nèi)鏡組病人術(shù)前禁食6 h。
術(shù)前咽部以利多卡因局麻，肌肉注射地西泮、哌替啶、山莨菪堿，術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。
先行內(nèi)鏡(JF-160電子十二指腸鏡，日本Olmypus公司生產(chǎn))逆行膽管造影(ERC)檢查，定位、定性診斷，然后行內(nèi)鏡下EST，再用網(wǎng)藍(lán)及氣囊結(jié)合取出結(jié)石，如結(jié)石過大，則用機(jī)械網(wǎng)藍(lán)碎石后取出，取出結(jié)石后再行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)證實(shí)膽總管結(jié)石是否取凈，術(shù)后均放置鼻膽引流管(ENBD)。
術(shù)后禁食1 d，動態(tài)檢查血常規(guī)、血淀粉酶，在內(nèi)鏡充分引流炎性膽汁、降低膽管壓力基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥辨證施治。
濕熱型:畏寒發(fā)熱，右上腹疼痛、放射右肩部，惡心、嘔吐、黃疸或便秘，右上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，莫菲征(+)，舌紅苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)，體溫38～40 ℃，WBC(10～20)×109/L。
膿毒型:有濕熱型表現(xiàn)且更重，或伴中毒性休克表現(xiàn)，舌紅絳、苔黃燥，脈細(xì)數(shù)，體溫≥39 ℃，WBC≥20×109/L(參照衛(wèi)生部1992年頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn))。
治則清熱解毒利濕，方劑用大柴胡湯加減:柴胡10 g，枳殼10 g，白芍30 g，虎杖30 g，郁金10 g，川楝子10 g，黃芩10 g，紅花20 g，蒲公英30 g，金錢草40 g，雞內(nèi)金15 g，茵陳20 g，生甘草10 g，大黃15 g(后下)。
1.2.2手術(shù)組在全身麻醉下行膽總管切開取石及“T”形管引流術(shù)，如果是膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，在術(shù)中同時進(jìn)行膽囊切除術(shù)。
術(shù)后14 d行“T”形管造影，無殘留結(jié)石拔除“T”形管，如有殘留結(jié)石，術(shù)后6周行“T”形管竇道膽管鏡取石。
2結(jié)果
2.1治療效果
內(nèi)鏡組42例中一次取凈結(jié)石37例(88.09%)，2例多發(fā)大結(jié)石二次行內(nèi)鏡取凈結(jié)石，1例合并膽總管末端狹窄過長中轉(zhuǎn)手術(shù)，2例內(nèi)鏡取石后殘留細(xì)小結(jié)石術(shù)后口服中藥經(jīng)鼻膽引流管造影顯示排凈，本組總?cè)∨艃袈蕿?7.62%。
手術(shù)組43例中41例(95.34%)手術(shù)中取凈結(jié)石，2例術(shù)后2周行“T”形管造影發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石。
內(nèi)鏡組平均住院時間、腹痛明顯緩解或消失時間、體溫降至正常時間均明顯短于手術(shù)組(t=2.13~2.60，P<0.05)。見表1。
表1兩組各指標(biāo)的比較
2.2并發(fā)癥
內(nèi)鏡組31例EST術(shù)后血淀粉酶不同程度升高，均不高于正常值3倍，均無腹痛加重、發(fā)熱等胰腺炎癥狀，預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥和生長抑素等3~5 d內(nèi)血淀粉酶降至正常，1例乳頭因活檢創(chuàng)面少量出血經(jīng)用止血藥治愈，無肺炎、肺栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。
手術(shù)組1例并發(fā)膽心綜合征轉(zhuǎn)科治療，1例切口因脂肪液化延遲愈合，2例肺部感染經(jīng)抗感染治療治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%。
3討論
3.1內(nèi)鏡在治療膽總管結(jié)石中的作用
1974年，已有文獻(xiàn)報道采用EST治療膽總管結(jié)石[2]。
近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外已廣泛將其應(yīng)用于臨床，已部分取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。
本文結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡聯(lián)合中藥方法取得了滿意療效，住院結(jié)石總?cè)∨艃袈蔬_(dá)97.62%，相關(guān)生理生化指標(biāo)恢復(fù)較手術(shù)組明顯加快，住院周期大為縮短，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。
我們體會內(nèi)鏡治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作準(zhǔn)確、快速，盡量減少重復(fù)操作，不追求一次性取凈，尤其是細(xì)小結(jié)石。
術(shù)后ENBD減少了膽管繼發(fā)感染、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
目前普遍接受的ERCP后胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是: ERCP后病人持續(xù)24 h以上腹痛，伴血淀粉酶超過正常值3倍以上[2]。
有研究表明，ERCP插管次數(shù)少于5次，胰腺炎的發(fā)生率是3.3%;當(dāng)多于20次時胰腺炎發(fā)生率可增加到14.0%[3]。
張澍田等[1]認(rèn)為, ERCP不會加重胰腺炎，ERCP能有效地診斷膽總管結(jié)石,并行EST取出結(jié)石,解除急性膽源性胰腺炎的根本病因。
NEOFOPTOLEMOS等[4]進(jìn)行前瞻性研究顯示，對膽囊未切除的膽總管結(jié)石病人行EST較開腹手術(shù)危險性大。
馮秋實(shí)等[5]認(rèn)為，對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的病人,可先行EST 取出膽總管結(jié)石再行腹腔鏡膽囊切除。
作者認(rèn)為EST解決了膽管末端出口狹窄梗阻的問題，使得各種膽石癥手術(shù)出現(xiàn)殘留結(jié)石并發(fā)癥的概率大為降低，從而也減少了二次開腹手術(shù)的創(chuàng)傷。
開腹手術(shù)需全身麻醉，創(chuàng)傷較大，手術(shù)本身的創(chuàng)傷和術(shù)中的出血，使機(jī)體處于一種缺血低氧的狀態(tài)，造成炎細(xì)胞的大量激活、炎癥遞質(zhì)的釋放和氧自由基的產(chǎn)生等一系列應(yīng)激反應(yīng)，在臨床上表現(xiàn)為體溫升高、血常規(guī)異常等情況。
病人術(shù)后恢復(fù)較慢，延長了住院時間，發(fā)生并發(fā)癥的概率大大增加。
本文手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，我們認(rèn)為對年齡較大或并發(fā)嚴(yán)重心臟病、糖尿病、肝腎衰竭等病人，即使合并膽囊結(jié)石，EST仍然是一種較為安全的治療選擇。
3.2中藥在內(nèi)鏡術(shù)后的作用
內(nèi)鏡術(shù)后在充分引流炎性膽汁、降低膽管壓力基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥辨證施治，可促進(jìn)膽汁分泌、加快黃疸消退、改善肝功能。
該病臨床上一般以濕熱型和膿毒型多見，起病急驟，黃疸迅速加深，壯熱煩渴，嘔吐頻繁，尿少便結(jié)，脘腹脹滿，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈洪大或弦數(shù)。
治以清熱解毒利濕，方以大柴胡湯加減。
內(nèi)鏡術(shù)后禁食1 d后給藥，對各項指標(biāo)恢復(fù)有重要促進(jìn)作用。
中藥在治療膽總管結(jié)石過程中也可起到直接抑制、殺滅細(xì)菌的作用。
鐘勇等[6]對44例病人“T”形管中膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率為100%，這些細(xì)菌對多種抗生素有耐藥性，但對大黃等中藥較為敏感;體外抑菌試驗顯示，由生大黃、金錢草、菌陳組成的復(fù)方對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有明顯的抑制作用。
大黃、茵陳具有明顯的利膽作用，可使膽汁大量分泌，其中大黃顯效早，而茵陳顯效晚，兩者配伍可使利膽作用加強(qiáng)。
幾乎所有治療膽管感染的中藥復(fù)方都有促進(jìn)膽汁分泌的作用，使膽流量增加，起到利膽排石功效。
本文內(nèi)鏡組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用中藥，可使大多細(xì)小、碎結(jié)石排除，從而減少內(nèi)鏡操作次數(shù)，減輕病人痛苦，縮短恢復(fù)時間。
【參考文獻(xiàn)】
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[6\]鐘勇,李功奇,莫開琪,等. 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及中西藥藥敏試驗在重度膽道感染治療中的應(yīng)用\[J\]. 中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救, 1997,4(4):161.
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