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護(hù)師常考知識點(diǎn)
護(hù)師�？贾R點(diǎn)
一、瞳孔變化臨床意義
1.觀察瞳孔對光反應(yīng)
分開上下眼瞼，用手電筒光直接照射瞳孔。
正常人當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光線后恢復(fù)原狀。
重�；蚧杳圆∪�，對光反應(yīng)遲鈍或消失。
2.觀察瞳孔大小
正常瞳孔直徑在一般光線下約為3毫米，雙側(cè)對稱，隨光線的強(qiáng)弱而縮小和擴(kuò)大。
病理情況時(shí)，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顛匣類藥物中毒;雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側(cè)瞳孔大小不等，提示有顱內(nèi)病變。
二、保留灌腸的操作流程
1、備齊用物，攜至病員床旁，向病員解釋清楚，以取得合作。
2、囑病員排便或作大量不保留灌腸。
3、取側(cè)臥位，根據(jù)病情定左、右。
褲褪至膝部，臀部移近床沿，墊橡膠單與治療巾于臀下，并抬高臀部約10厘米(小枕墊于臀下)。
4、抽吸藥液，連接肛管、排氣、潤滑肛管前段，反折肛管;左手分開臀部顯露肛門，右手輕輕插肛管入肛門內(nèi)15厘米左右。
5、抬高注洗器，液面不超過30厘米，放松肛管，讓溶液緩緩流入。
6、溶液將流盡時(shí)，倒溫開水5-10毫升，反折肛管拔出手指包住肛管置彎盤內(nèi)，然后用手紙?jiān)诟亻T處輕輕按柔。
7、待10-15分鐘后，取出水枕、橡膠單與治療巾，整理床鋪、環(huán)境、清理用物。
三、靜脈注射法
(1)定義：自靜脈注入藥液的方法。
(2)部位：貴要靜脈，正中靜脈，頭靜脈，手背、足背和踝部等處淺靜脈(如手背靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈)。
(3)持針姿勢：同皮內(nèi)注射。
(4)進(jìn)針角度：針尖與皮膚呈20°角。
(5)系止血帶的要求：部位在穿刺點(diǎn)上方6cm以上，時(shí)間在碘酒與乙醇消毒皮膚之間。
(6)注意事項(xiàng)：推藥中若局部疼痛、腫脹，試抽無回血，提示針頭滑出靜脈，應(yīng)拔出針頭，更換部位，重新注射。
需長期靜脈給藥者，應(yīng)由遠(yuǎn)端小靜脈開始，以保護(hù)靜脈。
根據(jù)病情和藥物性質(zhì)，掌握注入藥物的速度，隨時(shí)聽取病人的主訴，觀察注射局部及病情變化。
對組織有強(qiáng)烈刺激的藥物，應(yīng)先注入少量生理鹽水，證實(shí)針頭在血管內(nèi)，再換有藥液的注射器注射，以防藥液外溢而發(fā)生組織壞死。
四、脈搏測量
(一)目的
1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。
2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。
(二)實(shí)施要點(diǎn)
1.評估患者：
(1)詢問、了解患者的身體狀況。
(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。
2.操作要點(diǎn)：
(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或者桌面。
(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜。
(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。
3.指導(dǎo)要點(diǎn)：
(1)告知患者測量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。
(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法。
(三)注意事項(xiàng)
1.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。
2.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測量1分鐘。
五、應(yīng)激反應(yīng)
當(dāng)個(gè)體察覺到內(nèi)外環(huán)境的刺激時(shí)，立即通過認(rèn)知活動(dòng)判斷其是否與自己有利害關(guān)系，稱初級評價(jià)。
如果沒有關(guān)系則不發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。
如果判斷有利害關(guān)系并出現(xiàn)緊張狀態(tài)則刺激變?yōu)閼?yīng)激源，個(gè)體立即對應(yīng)激源是否可以改變做出估計(jì)，即對個(gè)體能力、社會支持等做出估計(jì)，稱次級評價(jià)。
因此，當(dāng)個(gè)體經(jīng)認(rèn)知評價(jià)而察覺到應(yīng)激源的威脅后，就會引起心理、生理及行為的反應(yīng)。
六、頸外靜脈穿刺置管輸液法
(1)目的：需長期輸液而周圍靜脈不易穿刺者;周圍靜脈衰竭需測中心靜脈壓的病人;靜脈高價(jià)營養(yǎng)輸液者。
(2)部位：取下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點(diǎn)。
(3)操作方法
1)同周圍靜脈輸液法備好輸液裝置，排氣后掛于輸液架上，輸液頭皮針插入肝素鎖后置治療盤內(nèi)備用，撕開透明敷貼包裝紙備用。
2)病人取枕平臥，頭偏向?qū)?cè)后仰，必要時(shí)肩下墊以小枕，使頸部伸展平直。
3)操作者站在病人頭端，選擇穿刺點(diǎn)并定位，常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍8cm*8cm，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾。
4)助手以示指按壓頸靜脈三角處，使靜脈充盈。
術(shù)者用1%普魯卡因在穿刺點(diǎn)旁2mm處行局部麻醉，然后用刀尖在穿刺點(diǎn)處刺破皮膚，持穿刺針與皮膚呈45°向心方向刺入皮下，進(jìn)入皮膚后改為25°沿頸外靜脈向心方向穿刺，見回血后立即抽出穿刺針芯，一手按住針?biāo)ǹ�，另一手將備好的硅膠管送入針孔內(nèi)10cm，緩慢注入生理鹽水。
5)確定導(dǎo)管在血管內(nèi)后，右手輕壓穿刺針尖端，左手緩緩?fù)顺龃┐提�，接上肝素鎖及輸液器，用透明敷貼穩(wěn)妥固定針?biāo)案嗡劓i，打開調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)輸液速度。
6)封管：輸液結(jié)束，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，拔出輸液器頭皮針，從肝素鎖內(nèi)注入0.5%肝素或0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水2ml封管，用無菌靜脈帽塞好針?biāo)ǹ�，紗布包裹固定于耳下頸部。
7)再次輸液：備好輸液裝置，排氣，常規(guī)消毒肝素鎖，把連接輸液器的頭皮針刺入肝素鎖。
8)停止置管：長期靜脈置管病人應(yīng)接注射器邊吸邊拔，防止空氣及殘留血塊進(jìn)入靜脈，拔管動(dòng)作輕穩(wěn)，拔管后加壓數(shù)分鐘，消毒穿刺點(diǎn)皮膚，覆蓋無菌敷料。
每天用苯扎溴銨酊棉球消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，并更換敷料。
其余同密閉式輸液法。
七、氧氣表結(jié)構(gòu)
�、賶毫Ρ恚嚎蓽y知氧氣筒內(nèi)氧氣的壓力，壓力越大，說明筒內(nèi)氧氣貯存量越多。
�、跍p壓器：是一種彈簧自動(dòng)減壓裝置，將來自氧氣筒內(nèi)的壓力減低，以保證氧氣流出平穩(wěn)、安全。
�、哿髁勘恚嚎蓽y知每分鐘氧氣流出量。
表內(nèi)有一金屬浮標(biāo)，當(dāng)氧氣流經(jīng)氧氣表時(shí)，浮標(biāo)被吹起，浮標(biāo)上端平面所示刻度即為每分鐘的氧流量，流量表下有一開關(guān)，可調(diào)節(jié)氧流量的大小。
�、軡窕浚河靡詽駶櫻鯕猓悦夂粑赖恼衬け桓稍餁怏w所刺激。
濕化瓶內(nèi)一般裝1/3～1/2的蒸餾水，肺水腫病人吸氧時(shí)應(yīng)用20%～30%的酒精濕化，以減低肺泡的表面張力。
濕化瓶內(nèi)有兩根管子，長管上端與氧氣表的流量表相連，下端插入水中;短管上端與病人的吸氧裝置相連，下端則不能接觸水面。
�、莅踩y：當(dāng)氧氣流量過大、壓力過高時(shí)，壓力閥的內(nèi)部活塞自行上推，使過多的氧氣由四周小孔流出，以保證安全。
八、導(dǎo)尿管留置術(shù)
導(dǎo)尿管留置術(shù)是在導(dǎo)尿后，將尿管保留在膀胱內(nèi)以引流尿液，避免多次插管引起感染。
(1)目的：搶救休克、危重病人時(shí)，可正確記錄尿液，測量比重，以觀察腎功能情況;盆腔內(nèi)器官手術(shù)，避免手術(shù)中誤傷膀胱;昏迷、尿失禁或會陰部有傷口者留置導(dǎo)尿管以保持局部清潔干燥;泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后便于持續(xù)引流和沖洗，促進(jìn)切口的愈合和膀胱功能的恢復(fù)。
(2)操作方法：剃去陰毛;消毒方法同導(dǎo)尿術(shù)。
消毒后，插入導(dǎo)尿管，排出尿液后，夾住導(dǎo)尿管尾端;固定尿管：雙腔氣囊尿管固定法：帶氣囊的尿管插入膀胱后，見尿液流出后再插入5～7cm，然后根據(jù)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水，然后立即夾緊管腔口，輕拉尿管有阻力感時(shí)，證明尿管已固定好。
若病人感覺疼痛，應(yīng)抽出生理鹽水，將尿管再稍向前推進(jìn)，然后再注入生理鹽水。
膠布固定法：女性，用寬4cm、長12cm膠布一塊，將長度2/3處剪成三條，膠布完整的1/3貼在陰阜上，剪開的三條中間的一條固定尿管，其余兩條分別貼在對側(cè)大陰唇上。
男性，用蝶形膠布固定在陰莖兩側(cè)，再用兩條細(xì)長膠布環(huán)繞一圈固定在陰莖上，開口向上，注意兩端勿重疊，以免影響血液循環(huán)致陰莖水腫。
在距離尿道口1cm處用膠布將折疊的兩條膠布粘在尿管上;接集尿袋：固定時(shí)應(yīng)留出足以翻身的長度，再固定在床單上。
九、四肢骨折護(hù)理
1.心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人交流，傾聽病人述說，了解病人的苦衷，關(guān)心、安慰病人，增強(qiáng)治療的信心。
2.一般護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，起居生活照顧，臥硬板床，保持床單位的衛(wèi)生。
注意飲食衛(wèi)生，提供營養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結(jié)石。
3.疼痛的護(hù)理：骨折病人疼痛原因很多，針對不同原因和時(shí)間進(jìn)行護(hù)理。
骨折斷端移動(dòng)刺激周圍軟組織引起的疼痛，固定前不要移動(dòng)病人或臨時(shí)牢固固定，輕搬少動(dòng)。
由于腫脹壓迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛，并防止出血，晚期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)消除水腫止痛。
前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。
以石膏固定的病人，石膏型內(nèi)的疼痛，要分析原因，嚴(yán)禁向石膏內(nèi)塞紗布、棉花，如石膏壓迫引起，需要拆除石膏，以免形成壓瘡。
4.觀察病情：觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動(dòng)情況，抬高患肢或功能位。
對病情嚴(yán)重的病人要觀察全身變化，有無出血、休克等，要密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。
5.預(yù)防感染：開放性骨折處理不當(dāng)易致感染，預(yù)防方法是早期徹底清創(chuàng)，全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)。
十、心肌病癥狀護(hù)理措施
1.栓塞：
遵醫(yī)囑給予抗凝劑。
觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀出現(xiàn)，觀察病人的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
2.心絞痛：
立即取平臥位、抬高下肢。
安慰病人，解除緊張情緒。
如有心絞痛發(fā)作遵醫(yī)囑給予舌下含服硝酸甘油藥物，給予持續(xù)吸氧。
準(zhǔn)備好搶救用物和藥品，電復(fù)律儀器等急救設(shè)施。
3.心衰的護(hù)理：
按心功能不全護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。
十一、肺氣腫護(hù)理措施
1、飲食要注意營養(yǎng)成分，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)類食物。
有心力衰竭者，則應(yīng)注意忌鹽。
若長期飲食量較少，又用利尿劑者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀離子。
食品中以桔子、香蕉、鮮蘑菇等鉀離子含量較高。
2、作好病人每天進(jìn)食量、飲水量和大小便排出量的記錄。
3、禁止吸煙，避免煙塵和有害氣體吸入。
4、康復(fù)期慢性呼吸衰竭病人，可作腹式呼吸。
因?yàn)椴∪死眯厍缓粑∵M(jìn)行氣體交換的能力已達(dá)到極根，必須充分調(diào)動(dòng)腹部膈肌輔助呼吸功能，提高吸氧量和有效通氣量，才能彌補(bǔ)通氣不足，減輕癥狀。
具體方法：
(1)先作呼氣，呼氣時(shí)雙手輕按腹部，腹壁逐漸下陷，使氣體逐漸經(jīng)口呼出。
同時(shí)將口唇縮成口哨狀，使氣體緩慢呼出。
以防止小氣道過早關(guān)閉，保證肺內(nèi)氣體充分排出;
(2)后作吸氣。
吸氣時(shí)雙手仍置腹部，但應(yīng)使腹壁逐漸膨出，同時(shí)將口閉攏，讓空氣自鼻逐漸吸入，使吸入的空氣經(jīng)過加溫、濕化和過濾，減少對氣管粘膜有刺激;
(3)作深而慢的呼吸，并使呼氣時(shí)間比吸氣時(shí)間稍長，以保證肺內(nèi)氣體充分呼出，并減少體力消耗。
根據(jù)體力，在作腹式呼吸時(shí)或取站位或坐位或臥位。
5、配合進(jìn)行太極拳、氣功、長距離步行等體療。
6、如病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸、心力衰竭和消化道出血癥狀時(shí)應(yīng)立即送醫(yī)院治療。
十二、腹痛的誘因
(1)飲食：如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進(jìn)油膩食物后;急性胰腺炎常與暴飲暴食有關(guān);胃、十二指腸潰瘍穿孔多在飲食后。
(2)劇烈活動(dòng)：面引起腸扭轉(zhuǎn)。
(3)驅(qū)蟲不當(dāng)：可誘發(fā)膽道蛔蟲癥。
十三、脫隔離衣
(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。
(2)解開兩袖口，在肘部將部分袖子套塞入袖內(nèi)，便于消毒雙手。
(3)消毒清洗雙手后，解開領(lǐng)扣，右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手;用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。
4)用左手自衣內(nèi)握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領(lǐng)外面反折，脫出左手。
(5)左手握住領(lǐng)子，右手將隔離衣兩邊對齊(若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外)，掛在衣鉤上。
不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷好投入污染袋中。
十四、膀胱造瘺患者護(hù)理
膀胱造瘺內(nèi)導(dǎo)管的更換最好在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。
導(dǎo)管外口護(hù)理;夏季每日更換敷料，其他季節(jié)可視情況增減、換藥前先清潔雙手、皮膚消毒，觀察口外皮膚、分泌物顏色等情況，外口皮膚按一般換藥前消毒準(zhǔn)備，外敷油紗，并用消毒紗布圖管周覆蓋。
紗布外最好使用脫敏膠布粘貼，或用腹帶。
使用一次性尿袋應(yīng)及時(shí)在尿袋下口放尿，尿袋不可高于造口，更換尿袋時(shí)應(yīng)先放尿后換袋。
可用別針將尿袋固定在衣、褲上，外出時(shí)可將尿袋裝在專用布袋中，放在肥大的褲內(nèi)或外用肥長外衣遮擋，高度適宜。
十五、骨癌晚期患者的護(hù)理
加強(qiáng)對晚期骨癌患者的營養(yǎng)護(hù)理，目標(biāo)是幫助患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。
護(hù)理措施包括：向患者及其家屬說明足夠的營養(yǎng)對機(jī)體康復(fù)的重要性，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)在腫瘤治療過程中的重要作用;幫助患者及其家屬盡量選擇適合患者口味且營養(yǎng)豐富的食物，在沒有特別禁忌的情況下，主要以患者的個(gè)人喜好為原則;鼓勵(lì)患者少食多餐，注意就餐環(huán)境;對進(jìn)食有困難的患者要遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)支持療法。
護(hù)理效果的評價(jià)主要是檢測患者的營養(yǎng)狀況是否改善，血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵水平是否有明顯的升高，還要考慮患者本人的感受，是否符合患者的飲食習(xí)慣，不能勉強(qiáng)，避免增加患者的任何心理的和身體的負(fù)擔(dān)。
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